Итак, мы оказываемся перед дилеммой: с одной стороны, налицо необходимость и даже подразумевание ценностей, с другой стороны – нравственная невозможность навязывания. Сейчас я полагаю, что у этого вопроса есть решение, но всего одно, определенное решение! Ситуация такова: существует формальная этическая ценность, которая сама по себе является предпосылкой для любых прочих актов оценивания, однако не определяющая иерархии этих актов оценивания. Эта ценность – ответственность! Она представляет собой, так сказать, граничное значение этического нейтралитета, вплоть до которого может (и должна) проникать психотерапия как явная и неявная оценочная деятельность. В таком случае больной, который в процессе психотерапевтического лечения приходит к глубокому пониманию собственной ответственности как определяющей черты своего существования, автоматически, уже по собственной инициативе, приходит к ценностям, соответствующим ему, его неповторимой личности и уникальному контексту его судьбы. Ответственность – это также и субъективная составляющая, которой противопоставляются объективные ценности; в таком случае его выбор, его отбор ценностей и признание ответственности осуществляется без всякого навязывания со стороны врача. Итак, ответ на следующий вопрос – перед какой сущностью (Бог, совесть и т. д.) чувствует себя ответственным больной – не зависит от воли врача. Это же касается вопроса о том, на что – то есть на следование каким ценностям и на создание какой иерархии ценностей – решается больной. Важен уже сам тот факт, что больной принимает какие-то ценности, переживает ответственность; в любом случае здесь необходимо продемонстрировать, что при помощи психотерапевтического лечения мы можем довести больного хотя бы до данного этапа, не применяя врачебных установок, то есть не прибегая к навязыванию.
Если же мы зададимся вопросом, необходимо ли – и если да, то насколько – добиваться полного осознания больным своей ответственности, то мы оказываемся уже перед новой проблемой, которую заранее очертили в четвертой, последней из возможных трактовок. Этот вопрос заключается в том, может ли этика выступать в качестве психотерапии и если да – то насколько; то есть можно ли поставить мировоззренческие дискуссии на службу психотерапевтическому лечению. Иными словами, есть ли терапевтическое значение у наших попыток подвигнуть больного на актуализацию своей ответственности-бытия, на совершенно искреннее принятие этой ответственности? Выше мы уже прибегали к основной формуле философской антропологии: «Я-бытие есть самосознание и принятие ответственности». Мы уже требовали от психотерапии, чтобы она в этом отношении охватывала целостность человеческого бытия в том виде, как это бытие представлено в личности (душевнобольного) человека, то есть выходила за рамки однобоких академических трактовок. Далее мы требовали, чтобы психотерапия как минимум уважала автономию духовного, а не впадала в заблуждения психологизма. Наконец, в третьем пункте мы требовали от психотерапевта обеспечить собственную правомочность конкретно-духовного, духовной личности больного на уровне выбора ценностей, то есть чтобы психотерапевт избегал навязывания своего собственного мировоззрения пациенту. Остается предъявить психотерапии последнее, четвертое требование, формулируемое в контексте четвертой предложенной нами постановки вопроса: больного следует подводить не только к осознанию ответственности (даже если это противоречит нашим задачам), но и помогать ему переживать свою специфическую ответственность, касающуюся именно его предназначений. Только после того, как он переживет свои внутренние задатки и внешнее положение, то есть все свое бытие-в-мире как нечто единственное и неповторимое, его осознание собственной ответственности обеспечит ему максимальное раскрытие собственных сил – в частности, тех, которые помогут ему противостоять неврозу. Из расплывчатого осознания ответственности сформируется конкретное осознание своего предназначения, переживание собственной вписанности в окружающий мир, где у него есть совершенно определенная личностная задача. Однако ничто так не помогает человеку превзойти себя, ничто его так не мобилизует, ничто так не облегчает ему тяготы и затруднения, как сознание личной ответственности, переживание своей особой миссии. В этом и заключается ни с чем не сравнимая и беспрецедентная психотерапевтическая ценность анализа бытия-в-мире как бытийной ответственности. Здесь неуместно вдаваться в конкретные вопросы о технике такого экзистенциального анализа – так мы называем данную разновидность психотерапии; напротив, мы хотели бы остановиться на том, что привлечение этики в область психотерапии, демонстрация специфической ответственности и предназначения больного в том числе и с позиций психотерапии является абсолютной необходимостью – что и было доказано. Тогда как выше мы требовали выходить за рамки психического и вторгаться в пределы духовного, то есть привлекать в область психотерапии всю совокупность человеческой экзистенции, сейчас мы потребуем последнего: сущность человеческой экзистенции – бытийная ответственность, наличие жизненной миссии – должна занимать центральную позицию в психотерапии. Таким образом, психотерапия сопоставляется с экзистенциальным анализом сразу в двух аспектах. Психотерапия применяется для анализа всего существования как совокупности (эроса, логоса, этоса) и для анализа существования как такового (человеческое бытие, бытие-в-мире как форма ответственности). Такое расширение в мировоззренческую сферу и такой подход к духовному представляется нам требованием, которое предъявляет к психотерапии само время; возможность и необходимость выполнить это требование были обоснованы в вышеприведенных рассуждениях.
4. О медикаментозной поддержке психотерапии при неврозах
[1939]
Бета-фенил-изопропиламин сульфат – препарат, имеющий торговое название «бензедрин»
[10], – это эфедриноподобное вещество, воздействующее преимущественно на центральную нервную систему (Принцметал и Блумберг), но практически не влияющее на вегетативную систему (Гуттман); первоначально достаточно успешно применялся для лечения нарколепсии и постэнцефалитного паркинсонизма. Позже предпринимались попытки использовать эйфоризирующий эффект этого препарата, обнаруженный Натансоном, а также Давидоффом и Рейфенштейном при исследованиях на здоровых испытуемых и при лечении депрессивных состояний (Уилбур, Маклин и Аллен). Такие попытки показали, что в случаях с преобладанием психомоторных торможений без тревожного возбуждения примерно в 70 % случаев достигается положительный эффект, но лишь на начальных этапах лечения (клиника Майо). Вслед за Гуттманом и Сарджентом Майерсон приходит к следующему выводу: «в определенных случаях невроза, связанных с депрессией, усталостью и ангедонией, а также в определенных случаях психозов такого же общего типа сульфат бензедрина оказывает положительное воздействие».
Наш собственный опыт, связанный с клиническими психозами, позволяет считать бензедрин ценным дополнением к врачебному инструментарию, который традиционно применяется для лечения меланхолии. Ведь при классической опиумной терапии в нашем распоряжении есть средство только для устранения страха, тогда как другой важнейший симптом, торможение, практически не поддается нашему влиянию. Именно эти составляющие комплекса меланхолических симптомов, насколько мы можем судить, дают выборочный ответ на лечение бензедрином. Поскольку в тех случаях, где торможение определяет клиническую картину болезни, оно характеризуется типичными суточными колебаниями с наступлением вечерней ремиссии, при действии бензедрина нам удавалось наблюдать своеобразную антипозицию суточных колебаний (смещение на более ранний срок), когда при утреннем приеме препарата то ослабление меланхолического ступора, которое обычно наступало у пациента лишь к вечеру, иногда наблюдалось еще до обеда. Напротив, воздействие бензедрина на настроение меланхолика, то есть на депрессию как таковую, представляется мне сомнительным; иногда возникает скорее впечатление, что это побочный результат, поскольку в рассматриваемых случаях отпадает реактивный компонент, а именно аффективная реакция на торможение.
