Случай 2. Пациент С. С., 41 год. Пришел на прием непосредственно после не увенчавшегося успехом курса психоанализа, либо, возможно, только для консультации, так как через несколько дней должен вернуться на родину (за границу). Из-за неудачного исхода психоанализа, на который пациент возлагал большие надежды, пациент находится в таком отчаянии, что всерьез думает о суициде и уже даже носит в кармане прощальную записку. На протяжении 15 лет пациент страдает от симптомов тяжелого навязчивого невроза. В последнее время у него наблюдается обострение. Складывается картина крайне скованного человека; даже его борьба против навязчивых идей кажется судорожной. Опыт научил больного, прежде всего, тому, что эта борьба, атаки против проявлений навязчивого невроза лишь усиливают расстройство, а значит – и мучения больного. Поэтому он склоняется к тому, чтобы, наоборот, дать волю своему недугу. Уже по причине дефицита имеющегося времени – пациент просто откладывает отъезд на следующий день, еще на день и т. д. – мы с самого начала отказываемся от какого-либо анализа симптомов и стараемся просто изменить его отношение к механизмам невроза. Действительно, через пару дней удалось убедить пациента принять тот факт, что у него бывают приступы навязчивого невроза, благодаря чему не только впервые получилось добиться значительного общего психического облегчения; более того, в то же время значительно уменьшились и начали проходить сопутствующие депрессивные раздумья. Данное психологическое лечение сопровождалось медикаментозной поддержкой при помощи бензедрина. Пациент признался, что после этого он почувствовал себя более мужественным, воодушевленным, испытал облегчение, написал своей жене оптимистическое письмо и даже подумывал о том, чтобы вернуться к работе по специальности. На третий день он, просто сияя от радости, сообщил, что утром провел целый час абсолютно без навязчивых идей, чего ему не удавалось на протяжении как минимум десяти последних лет! После этого у него получается – очевидно, не в последнюю очередь благодаря действию бензедрина – все увереннее дистанцироваться от навязчиво-невротических идей и абстрагироваться от них, жить, не обращая на них внимания. Он борется с этими идеями, относясь к ним с юмором и поддерживая непринужденное состояние духа, больше не пытаясь их атаковать и тем самым зацикливаться на них. Вместо этого он учится их игнорировать. Он придерживается такой аналогии: допустим, тебя облаивает бродячая собака, – если будешь на нее наступать, она станет лаять еще злее. Если же ее игнорировать, то она вскоре утихает. При этом можно научиться специально не слушать лай, который через какое-то время начинает привлекать не больше внимания, чем тиканье настенных часов. Бензедрин оправдал себя и в этом случае в качестве усилителя психотерапевтического лечения. Сложилась такая ситуация, как будто я дал пациенту, борющемуся против навязчивых идей, некий подспудный толчок, тогда как ранее, в рамках психотерапевтического лечения, мы дали пациенту оружие, нужное для борьбы с неврозом. В рамках эпикриза также необходимо отметить, что в течение долгого времени после возвращения на родину пациент продолжал переписку с нами и сообщал, что он чувствует себя вполне хорошо, доволен и, даже несмотря на неблагоприятные внешние обстоятельства, по-прежнему сохраняет правильное отношение к приступам навязчивого невроза, усвоенное на психотерапевтических сеансах. Он считает, что такую работу над собой ему облегчает бензедрин, который он продолжает принимать.
Случай 3. Пациент Ф. Б., 24 года. Заикается с детства. Двое родственников также заикаются. Мы научили пациента тому, что речь – это не что иное, как мысли вслух. Он сам должен лишь правильно настроиться на произносимые мысли – тогда речь льется словно автоматически, он может думать о том, что говорит, а не о том, как говорит. С другой стороны, привлечение внимания к форме речи – а не к содержанию мыслей – вызывает, во-первых, стесненность в речи, а во-вторых – невозможность сконцентрироваться на том, о чем думаешь. Предрасположенность к нарушению речи он мог и должен был компенсировать путем соответствующих тренировок, которые были ему назначены в дальнейшем. Пациент должен был расслабляться при помощи упражнений, разработанных И. Г. Шульцем: вдох – громкий выдох – «кушание воздуха» (по Фрёшелю) – речь. Эти упражнения именно в таком порядке больной выполняет и дома. Вскоре он сообщает об успехах: ему удалось добиться правильной установки к речевому акту: «даже без моего желания мне просто говорилось…». Ему было достаточно просто озвучить мысли и заставить рот говорить. Для борьбы с сохраняющейся общей застенчивостью рекомендуется для начала принять меры против страха говорения и для поддержки общительности как таковой. «Разве кто-нибудь запрещает говорить, если говорить страшно?» При неудачах необходимо рисковать, лишь в таком случае им на смену позже могут прийти успехи, и страх говорения наконец будет подавлен. Даже при игре в рулетку бывают необходимы рискованные ставки, если сумму требуется многократно умножить… На следующем этапе лечения больной уже жалуется на чувство страха, одолевающее его при – кстати, успешном! – вливании в общество; очевидно, теперь он боится последствий контакта с жизнью, потери своей «блестящей изоляции»
[12]. Он понимает, что теперь на смену иррациональному экзистенциальному страху должно прийти его осознанное преодоление. На данном этапе больному назначается бензедрин. Через несколько дней на основании заметок, ведущихся по принципу дневника, он сообщает, что уже после приема первой таблетки ему удалось гораздо лучше провести телефонный разговор – тогда как ранее это явно доставило бы ему неудобства. Более того, спустя несколько часов после приема лекарства, на вечерних посиделках, он разговаривал гораздо спокойнее и увереннее. В качестве побочных эффектов он указывает: учащенное сердцебиение, подавленность, нарушение ночного сна. Позже он принимал всего лишь полтаблетки после еды, а затем часами мог оставаться «в форме», когда приходилось участвовать в разговоре или быть в обществе. В итоге пациент сообщает о ярко выраженном эффекте, проявляющемся в первую очередь во время речи, суть которого такова: чувство «стыда» исчезает, а «заторможенность» ослабевает, однако острого многословия («словесного поноса») у пациента при этом не возникает. Кроме того, действие препарата положительно отражается и на общем самочувствии. Улучшения сохраняются.
Случай 4. Пациент Ф. В., 37 лет. Клиническая картина представляет собой состояние депрессии с психомоторным торможением, при этом все остальные аспекты поведения остаются в полном порядке, равно как и ход мыслей. Субъективно пациент чувствует себя заметно больным, также испытывает страх, чувство вины и неполноценности, а также склонность к самобичеванию; галлюцинации не прослеживаются, параноидные идеи – лишь кататимного характера
[13]. Предположительно диагноз таков: рецидивирующие приступы депрессии на фоне шизоидной психопатии. Доминирующий симптом в данном случае – деперсонализация; пациент жалуется: «я стал лишь тенью себя прежнего… фата-морганой». Единственная форма бытия-в-мире, которую еще испытывает больной, переживается им как собственная ущербность. «Я угнетен, то есть буквально расплющен: из трехмерного существа я стал плоским, двухмерным». Чувство неполноценности касается в первую очередь переживания побуждений: «такое ощущение, как будто внутри меня заткнули источник, подпитывавший меня жизненной силой». Чувство неполноценности затрагивает и когнитивные акты. «Кажется, что у меня отсутствуют интуитивные мысли, та сфера, которая наполовину хаотична, где что-то приходит в голову случайно». Далее очень точно описано интенциональное
[14] расстройство: «Мне приходится мысленно пробираться на ощупь, как будто я духовно слеп, от одного мысленного образа к другому. Духовно я как будто цепляюсь за них». Далее также описывается расстройство активности в более узком смысле слова: «все, что я делаю, какое-то бесплотное, ненастоящее, такая имитация, как будто я – зверь, который лишь воспроизводит подмеченные ранее человеческие поступки, те, что ему удается вспомнить». Пациент также переживает «ущербный духовный синтез», то есть «чувство полного распада смысла существования» (по Камбриэлю): «Я не испытываю непрерывного хода времени… как будто духовно я состою из кричащих фрагментов мозаики, которые осыпаются, когда между ними не остается скрепляющего раствора… либо как будто я – разорванная нитка жемчуга». Отдельные признания больного указывают на наличие «гипотонии сознания» (по Берце): «я ощущаю вялость, растянутость… как будто я выработал весь ресурс, словно карманные часы, у которых соскочила приводная пружина». Наконец, переживается отчуждение воспринимаемого мира (утрата чувства реальности), в особенности изменение восприятия собственного тела: пациент особенно жаловался по поводу возникающей временами невралгии тройничного нерва, причем не столько на боли как таковые, сколько на то, что они стали восприниматься не так, как раньше. «Моя рука, мой голос кажутся мне чужими. Я словно уже не имею должного отношения к вещи, к предмету, вещи словно перестали быть объектами… все как будто осталось прежним, но в то же время словно отражается в зеркале: стало бледнее, правая и левая сторона поменялись местами». Сам он ощущает себя «скрипкой без деки». Пациент жалуется на чувство «отсутствия субстрата», ранее окружающий мир был красочным, «а теперь стал черно-белым». Пациенту однократно назначается бензедрин, в порядке эксперимента. Позже он начинает принимать всего полтаблетки после еды, что вызвано возникающими у него неприятными побочными эффектами (артериальное давление по Рива-Роччи 130 / 90 мм рт. ст., при этом давние функциональные сердечные расстройства!): головокружение, чувство напряжения, давления и т. п., что позже вынудило его отказаться от положительных изменений, которые обеспечивал препарат. Хотя с терапевтической точки зрения данные эффекты можно было только приветствовать, своеобразная психологическая организация данного конкретного пациента тем более примечательна с экспериментальной точки зрения. Больной (мастер самонаблюдения, а также интроспективных формулировок!) смог описать, как – без учета обычно наблюдаемой в таких случаях явной физической и духовной бодрости – «решительно ослабевает» чувство отчуждения воспринимаемого мира, до такой степени, которая оставалась недостижима долгие годы. Мышление стало «гораздо более метким и точным», а сам пациент почувствовал себя «на духовном подъеме – в какой-то мере повысилось присутствие духа». «Улучшение мыслительных способностей» сохранялось на протяжении вплоть до трех часов после приема половины таблетки. Пациент описывает такое состояние «как своеобразное опьянение, как будто у меня открылось второе дыхание… меня словно активировали, я испытывал потребность чем-нибудь заниматься и разговаривать».
