Предполагается, что в США, где проводится 4 млн педиатрических компьютерных томографий каждый год, это вызовет почти 5000 случаев заболевания раком. Даже рентгеновские снимки в стоматологии имеют последствия. Опухоли мозга, хотя встречаются нечасто, более вероятны у тех, кто ежегодно делал рентгеновские снимки отдельных зубов, и наблюдаются в пять раз чаще у тех, кому в детстве делали много панорамных снимков.
В The New York Times на странице, следующей за редакционной, где публикуются обзорные статьи и политические комментарии, была опубликована статья «Мы сами обеспечиваем себе рак» (We Are Giving Ourselves Cancer). В ней указывается, что 3−5 % всех случаев заболевания раком могут быть результатом облучения при выполнении медицинских снимков66. К сожалению, исследования сопряжены с риском. Еще хуже то, что часто риск не оправдан67. В 2012 г. фонд Американской комиссии по внутренним болезням вместе с уважаемой независимой некоммерческой организацией потребителей «Отчеты потребителей» (Consumer Reports) запустили проект «Разумный выбор» (Choosing Wisely)68–69, направленный на снижение количества медицинских исследований и их стоимости. Когда о «Разумном выборе» объявили впервые, девять профессиональных медицинских организаций опубликовали свои списки с указанием пяти исследований и процедур, которые не считали необходимыми. Из этих 45 рекомендаций по ненужным исследованиям 25 (56 %) были связаны с получением изображений с помощью ионизирующего излучения (некоторые из них представлены в табл. 6.1)70.
Сейчас эта программа распространилась на почти 50 организаций, и многие из них представили не по 5, а по 10 «вещей, которые врачи и пациенты должны поставить под вопрос». Лучевые исследования остаются доминирующими среди ненужных врачебных практик. Конечно, есть и проблемы с этой программой, в том числе то, что общественность про нее не знает (несмотря на участие Consumer Reports), и то, что за всеми этими рекомендациями не следует никаких действий.
Более того, «Разумный выбор» не подчеркивает кумулятивный риск сканирования, подразумевающего ионизирующее излучение78–81. Например, обычно кардиологи, которые ведут пациентов после стентирования или шунтирования, советуют им проходить ежегодное обследование и радионуклидный стресс-тест. В результате за десятилетие набирается существенная доза. Во время исследования, проводившегося Медицинским центром Колумбийского университета с участием 1100 пациентов с болезнями сердца, которым много раз проводили лучевые исследования свыше 10 лет, выяснилось, что 30 % получили в общей сложности облучение свыше 100 мЗв79–81. Это превышает пороговый риск заболевания раком для переживших атомную бомбардировку. Более того, в недавнем отчете Совета по научным исследованиям Национальной академии наук был сделан вывод, что единичный случай облучения дозой в 10 мЗв может быть связан с ростом риска заболевания раком. В 2010 г. 16,5 % американских пациентов, которые прошли какое-либо лучевое исследование, подверглись, по крайней мере, не меньшей дозе облучения.
Из-за недооценки риска облучения или просто в силу медицинского патернализма пациентам никогда не предоставляется информация о точном количестве миллизивертов, когда их отправляют на сканирование82, 83. В 2013 г. появился первый сигнал о том, что надо менять положение дел. Intermountain Healthcare в Солт-Лейк-Сити, крупная сеть здравоохранения, состоящая из 22 больниц и 185 клиник, запустила первую программу по измерению кумулятивного медицинского облучения, которому подвергается пациент, и его информированию84. Вот ответ одного из первых пациентов, получивших свои данные:
Мистер Пейдж, 29 лет, техник по ремонту и обслуживанию, проживающий в Клиарфилде, штат Юта, узнал, что кумулятивная доза облучения в результате проведения многочисленных сканирований в Intermountain составила 97,3 мЗв. Отец троих детей признает, что ему было «страшно» читать буклет, рассказывающий об излучении, которому он подвергался при каждом сканировании, но его успокаивала мысль о том, что сканирование было необходимо для мониторинга кист, связанных с панкреатитом, от которого он страдает. Он сказал: «Я осознаю риск, но лучше делать это с риском отдаленных последствий, чем иметь проблему сейчас и не дожить до этих самых отдаленных последствий. Но хорошо знать, что есть информация на будущее»84.
Последовав примеру Intermountain, Hospital Corporation of America объявила о проведении кампании «Право на радиационную безопасность», а Американская коллегия радиологов стала спонсором национальной инициативы по определению доз, получаемых при компьютерной томографии в больницах84. А это поднимает чрезвычайно важный вопрос – в разных больницах наблюдаются заметные различия в дозе облучения при одном и том же виде сканирования64. Именно по этой причине необходимо, чтобы каждому пациенту предоставлялась информация по дозам облучения в миллизивертах, полученным им в ходе обследования в больнице или клинике. И безусловно, эти данные должны быть доступными, публиковаться и быть полностью прозрачными для населения. Нам еще понадобится много времени, чтобы достичь этой вполне реальной и важной цели. Тем временем врачи, рекомендуя сканирование, должны предоставлять точную информацию по дозе облучения в миллизивертах.
Почти при любом сканировании, которое проводится в медицине, есть выбор: например, вместо сканирования, требующего ионизирующего излучения, можно сделать ультразвуковое исследование или магнитно-резонансную томографию. Обсуждение этих альтернатив также должно быть обычной темой беседы врача с пациентом при принятии решения о том, кто, что, где, как и когда будет выполняться любое медицинское сканирование.
Завершая тему разумного выбора сканирования, следует рассказать и о трех массовых программах скрининга пациентов с раковыми заболеваниями, которые заслуживают особого внимания. Во-первых, это маммография – сканирование, которое ежегодно проходят 40 млн женщин в Америке. В целом все рандомизированные исследования маммографии – с участием почти 600 000 женщин – не смогли показать какого-либо снижения смертности от рака груди у женщин, которые делали маммографию, в сравнении с теми, кто ее не делал85–91. Из 1000 американок в возрасте 50 лет, которые каждый год делают маммографию на протяжении свыше 10 лет, лишь пять выиграют от этого, а 600 из них ждет ложная тревога. Это почти две трети женщин, проходящих скрининг! Ложноположительный результат ведет к биопсии, ненужной хирургии или лучевой терапии, расходам и эмоциональным встряскам, о которых вообще не говорят. После 30 лет изучения маммографии в США был сделан вывод: «Наше исследование поднимает серьезные вопросы о ценности маммографии. Оно показывает, что польза в виде снижения смертности, вероятно, ниже, а вред от избыточной диагностики, вероятно, выше, чем признавалось ранее»90. Швейцарская медицинская комиссия проанализировала все данные и пришла к выводу, что от программ маммографии больше вреда, чем пользы, и поэтому их следует отменить92. Вред от массового скрининга не поколебал установки Американского общества борьбы с раковыми заболеваниями, рекомендующего ежегодно делать маммографию всем женщинам после 40 лет.
