В конце концов эти фундаментальные атрибуты электронной медицинской документации будут соединены и доступны всем людям. На сегодняшний день свыше 100 000 сотрудников сферы здравоохранения и 75 млн пациентов пользуются услугами компании Practice Fusion, предлагающей бесплатную электронную карту, которая включает ряд необходимых показателей65.
Однако даже когда появится персональная медицинская карта, включающая полную ГИС человека, все равно она агрегирует данные только на одном облачном сервере или в одном месте. Впечатляющий шаг вперед требует машинного обучения, понимания многочисленных взаимодействий и перехода на путь предиктивной аналитики66. Это полностью изменит рудиментарную электронную документацию (даже такую, в которой собрано огромное количество данных о человеке), превратив ее в профилактический медицинский аппарат. Мы поговорим об этом ниже, но нам нужно добиться реального функционирования электронных карт, прежде чем этот потенциал будет воплощен в жизнь.
Глава 8
Мои расходы
Но некогда спокойная жизнь в крепости здравоохранения, защищенной от безжалостности свободных цен и конкуренции, может скоро закончиться.
Уве Рейнхардт
Как и на любом рынке, проигрывает та сторона, у которой нет информации.
Тина Розенберг. Лечение с зубной щеткой за $1000 (The Cure for the $1000 Toothbrush)
Все сосредотачивают внимание на том, кто должен нести непомерные затраты здравоохранения. Я решил задать более фундаментальный вопрос: а почему здравоохранение стоит так дорого?
Стивен Брилл
Вы сидите в удобном кресле, потягиваете вино маленькими глотками, слушаете любимую музыку, а датчик на вашем запястье сообщает, что пульс у вас 50 ударов в минуту, а давление 100/50. Трудно представить себе более расслабленное и приятное состояние.
Но затем вы начинаете читать журнальную статью под заголовком «Медицинский осмотр за $100 000» (The $100,000 Physical) и внезапно заводитесь, ваш пульс подскакивает до 120 ударов в минуту, а давление до 160/95. Да, вопрос стоимости американского здравоохранения способен вывести из себя кого угодно, и это, возможно, самый ужасающий компонент медицины сегодня, которая обходится в $2,8 трлн, или 18 % ВВП. Тут есть от чего прийти в бешенство, но благодаря демократизации медицины в конце концов появится новая структура расходов, прозрачность и неуклонное снижение огромных потерь.
Трудно поверить, но затраты на здравоохранение стали одной из основных тем в СМИ только в 2013 г. «Горькая пилюля: почему счета за медицинское обслуживание убивают нас» (Bitter Pill: Why Medical Bills Are Killing Us) стала самой длинной статьей, опубликованной за всю 90-летнюю историю журнала Time. Опус на 36 страницах, состоящий из 24 105 слов, написал Стивен Брилл. Наконец этому вопросу было уделено внимание, которого он заслуживает3, 4. Подзаголовок статьи: «Как возмутительные цены и вопиющие прибыли разрушают наше здравоохранение»3. После семи месяцев глубокого изучения сотен счетов, выставленных больницами, врачами и компаниями – производителями медицинских устройств и лекарств, Брилл особенно тщательно разобрал семь случаев. Названия некоторых из них очень точно определяют тему: «Счет на $21 000 за лечение изжоги», «Поскользнулся, упал и получил счет на $9400», «Счет на $87 000 за один день амбулаторных услуг» и «$132 303: банкомат в лаборатории». В этой разоблачительной статье рассказывается о так называемом больничном прейскуранте, таинственном перечислении сумм, которые больница взимает за все – от использования товарно-материальных запасов или оборудования до услуг. Цены обычно завышены до абсурдного уровня в сравнении с оптовыми: например, за одну таблетку ацетаминофена берут $1,50, в то время как в интернет-магазине Amazon их продают по $1,49 за сотню. Некоторые больницы доходят до того, что на каждые $100 их издержек приходится $12005 выручки. В 100 самых дорогих больницах США платежи за услуги превышают затраты в 7,7 раз3, 5, 6. В 2013 г. правительство США выпустило прейскурант с расценками, установленными каждой больницей. Из этого списка мы узнали, что некоторые больницы устанавливают цены, в 10–20 раз превышающие тарифы Medicare. В статье Брилла представлены веские доказательства систематического завышения расценок и отсутствия рациональной или справедливой структуры издержек, что послужило сигналом тревоги для американской общественности. Вскоре после этой публикации The New York Times начала серию статей под рубрикой «Платить до изнеможения» (Paying Till It Hurts), по поводу которых было оставлено свыше 100 000 комментариев7–20. При общей тематике этих статей в каждой из них журналистка и врач Элизабет Розенталь углублялась в частности, включая поразительное разнообразие цен в разных больницах страны за такие обычные процедуры, как колоноскопия11. Кроме того, в серии сравнивалась стоимость этих процедур в США с их стоимостью в других странах (рис. 8.1)12, 14, или стоимость одной и той же процедуры в США, например связанной с раком кожи и известной как микрохирургическая операция по Мосу, сравнивалась в 100 различных медицинских учреждениях19.
Как и в статье Брилла, в серии Розенталь много похожих примеров «шока от ценника»: например, беременность в США в среднем обходится в $37 3419, стентирование – в $117 00010; 15 минут в пункте оказания первой помощи – в $1772,4216; замена коленного сустава – в $125 00014; самый популярный ингалятор для астматиков стоит $300 (в то время как в Великобритании он стоит ~$20)15; в $100 000 обойдется антивенин (иммунная сыворотка) на случай укуса змеи16; три шва потребуют $2229,1110. Похожие статьи появлялись повсюду: «Лечение с зубной щеткой за $1000»2, «Медосмотр за $50 000»21, «Тысячедолларовый мазок Папаниколау»22, «Удаление аппендицита за $55 000»23, 24а, «Лекарство за $300 000»24b и «Липидный статус за $10 169»24с. Так что, хотя на разоблачения, которые наконец произошли, потребовалось несколько десятилетий, бесконтрольное ценообразование на услуги здравоохранения в США теперь является установленным фактом. Одного этого достаточно для расстройства, но все гораздо серьезнее.
Уникальный, непрозрачный, иррациональный рынок
Такого рынка, как американское здравоохранение, нет нигде25–30. Лишь иногда пациенты имеют представление, какой счет им выставили или сколько фактически заплатил их работодатель или страховщик. Но, оплатив услугу, потребитель ничем не владеет. Это «медицина, продаваемая оптом» – мы тратим деньги на услуги, а не на вознаграждение за сохранение здоровья. При системе, когда за большинство потребителей расходы несет работодатель, очевидно, что у пациентов отсутствует побудительный мотив бороться за снижение затрат. В результате больницы, врачи и лаборатории выставляют очень отличающиеся друг от друга счета за одну и ту же услугу незастрахованным гражданам и страховым компаниям. Все, что выдержит рынок, – вот превалирующая бизнес-модель. Почти во всех других развитых странах правительство ведет переговоры и регулирует ценообразование, но не здесь. Сильные группы лоббистов из всех областей здравоохранения определенно этого не потерпят!
