Точно так же, как и в случае рецептурных препаратов, правительство США ничего не делает для регулирования стоимости медицинской аппаратуры или использования ее потенциально огромных возможностей для снижения затрат (см. рис. 8.1, где показаны последствия этой политики). Таким образом, оно бездействует при повышении цен до того уровня, который способен выдержать американский рынок. Но в любой другой развитой стране наблюдается противоположная ситуация. Везде правительство имеет серьезное влияние на стоимость любого лекарственного препарата или медицинского оборудования и должным образом использует свою власть, чему не мешают ни группы лоббистов, ни чьи-то особые интересы. Именно поэтому мне нравится акроним NICE
[29] – так в Великобритании сокращенно именуется Национальный институт здоровья и качества медицинской помощи (National Institute for Health and Care Excellence). Институт отнюдь не «мил» по отношению к отрасли, он диктует цены, с которыми приходится соглашаться, и он отклонил несколько новых препаратов, когда компании не захотели договариваться о приемлемой цене. В отличие от Великобритании, в США нет такой сильной руки.
В серии статей «Платить до изнеможения» Элизабет Розенталь указала, что медицинский туризм не обязательно должен быть международным. Например, в Нью-Йорке действует программа медицинского обслуживания, согласно которой для снижения затрат пациентов транспортируют в Буффало12. Точно так же Premera Blue Cross Blue Shield, крупнейшая страхования компания на Аляске, снижает издержки, отправляя пациентов самолетом в Сиэтл для проведения некоторых процедур: например, операция на колене обходится в половину цены, включая транспортные расходы12. У Walmart есть программа предоставления высококачественных медицинских услуг, в соответствии с которой 1,1 млн сотрудников компании могут обращаться в шесть организаций здравоохранения США для определенных видов оперативного вмешательства. Сотрудникам это ничего не стоит и несомненно свидетельствует о том, что гигантская торговая сеть смогла заключить хорошую сделку.
Но не все можно передать на аутсорсинг: например, рождение ребенка. В среднем в США общая стоимость ведения беременности и ухода за новорожденным при естественных родах составляет $30 000; в случае кесарева сечения – $50 0009. В любом случае страховая компания выплачивает примерно половину указанных сумм. Но в Европе, в большинстве стран, стоимость составляет лишь малую часть – от 20 % до 30 % – в сравнении с тем, что обычно платят коммерческие страховые компании в США. Здесь межконтинентальная разница не объясняется ни стоимостью аппаратуры, ни стоимостью лекарства, дело только в расценках на больничные услуги и абсурдных наценках на каждую услугу, как это прекрасно показал в своей разоблачительной статье Стивен Брилл.
Кто знает стоимость?
Когда в начале 1980-х гг. я проходил курс внутренних болезней, один из моих наставников, доктор Стивен Шредер, постоянно говорил интернам и ординаторам о том, как важно знать стоимость всего, что назначается каждому пациенту, – анализов, лекарств, процедур, снимков и работы. Еще 35 лет назад он предсказывал, что это будет важной частью работы новых врачей, поскольку мы идем к финансовому краху системы здравоохранения. Конечно, он оказался прав; он значительно опередил свое время, и, как и многих пророков, его проигнорировали.
А теперь вернемся в настоящее. В 2014 г. в Health Affairs были опубликованы результаты очень интересного исследования, проведенного группой ортопедов, под названием «Опрос показывает, что очень немногие хирурги-ортопеды знают стоимость компонентов, которые они имплантируют»70. Более чем 500 ортопедам в семи научно-медицинских центрах предложили оценить стоимость обычно используемых имплантатов, и лишь около 20 % из них смогли дать точные ответы. И это несмотря на то, что, по мнению 80 % ортопедов, знать, что сколько стоит, важно. Ведущий автор, доктор Кану Окике, жаловался: «Мы никогда не видим, чтобы где-то была указана стоимость, и, даже если она вас интересует, выяснить ее непросто»71. В этом он прав: миром медицинского оборудования в США правят группы закупщиков, которые заключают частные сделки с больницами и требуют включения в договоры пункта о неразглашении. Как указывается в заключении статьи, «производители медицинского оборудования стараются держать свои цены в тайне, чтобы они могли продать такой же имплантат по другой цене в другие учреждения здравоохранения»70. Комментируя полученные ими результаты, Окике назвал отсутствие прозрачности цен самой большой проблемой в медицине. Однако есть и другие важные факторы, которые необходимо признать.
В конце 1990-х гг. я разработал программу отслеживания цен в режиме реального времени в кардиологической лаборатории, занимающейся катетеризацией сердца, в Кливлендской клинике. При проведении процедуры стентирования для деблокирования коронарной артерии используется много различных видов катетеров, включая катетеры с раздувающимся баллоном на кончике, а также провода и стенты. Все эти изделия дорогие, и наблюдается значительная разница в цене у различных производителей. Если брать все в совокупности, то при сложной процедуре затраты могут получиться в четыре−восемь раз выше, чем средняя стоимость оборудования при рядовых процедурах. Medicare и многие частные страховые компании осуществляют единовременный фиксированный платеж, установленный за процедуру, независимо от использовавшегося оборудования. Поэтому мы установили систему, позволяющую сканировать штрих-код каждой упаковки медтехники так, чтобы стоимость высвечивалась на экране там же, где указываются основные характеристики и выводятся на дисплей рентгеновские снимки. При открытии каждого катетера или другого оборудования цены появлялись точно так же, как в продовольственном магазине, когда вы расплачиваетесь за товар. Я думал, что это отличный способ отслеживания затрат для наших кардиологов – не только видеть цены в режиме реального времени, но и предпринимать шаги в целях экономии. Но вскоре от этой системы отказались – врачи не хотели, чтобы фактор цены влиял на их решение о проведении процедуры. Некоторые врачи считают, что это просто неэтично и нарушает взаимоотношения между врачом и пациентом. Кредо многих, если не большинства, – обеспечить лучшее медицинское обслуживание независимо от цены. Однако в итоге процедуры и оборудование обходятся в $150 млрд каждый год, когда безусловно могли бы стоить меньше.
Это несколько напоминает подход Управления по контролю за продуктами и лекарствами США, которое утверждает новые лекарственные препараты или аппараты, руководствуясь их безопасностью и эффективностью, невзирая на цены. Такое пренебрежение информацией о стоимости врачами и регулирующими инстанциями определенно внесло свой вклад в экономический кризис нашего здравоохранения – незнание или нежелание знать делу не способствуют. Отсутствие связки между медицинскими услугами и их стоимостью можно считать нездоровой практикой.
Электронные медицинские карты дают возможность выводить на дисплей цены на анализы (и на многое другое) в режиме реального времени для врачей в момент их назначения. Недавнее исследование, при котором был апробирован такой дисплей, показало лишь скромное улучшение при этой стратегии – «целых» $107 на тысячу посещений в месяц – в сравнении с отсутствием доступа к данным о стоимости72. Вероятно, это объясняется теми же причинами, что и в случае неудачи эксперимента в нашей кардиологической лаборатории: многие врачи рассматривают эту информацию как неуместное вторжение и помеху их работе, их решениям и их контролю над ситуацией. К сожалению, это отражает оторванность от жизни и высокомерие по отношению ко всему происходящему в мире. Резкий ответ колумниста Forbes Тима Уорсталла прозвучал в статье «Динамика кривой затрат здравоохранения: увольте врачей» (Bending the Health Care Cost Curve: Fire the Doctors)73. Он говорит в ней о принципе «болезни издержек» Баумоля, или, проще говоря, эмпирической идее о том, что услуги по найму персонала становятся все более дорогими. Уорсталл считает, что лучший способ решить проблему – заменить врачей машинами73. Я не считаю такой подход правильным или приемлемым решением проблемы нежелания врачей разобраться в вопросах стоимости и ее влияния на их практику.
