Две другие стратегии могут в конечном счете оказаться более перспективными. В 2014 г. в Массачусетсе впервые представили на обсуждение закон о прозрачности, в соответствии с которым от поставщика медицинских услуг требуется раскрывать стоимость приема, процедуры или услуги в течение двух рабочих дней74. Два дня на получение данных совсем некстати, когда у вас сердечный приступ и вам нужно срочно ставить стент. Действительно, отсрочку до двух дней едва ли можно сравнивать с практикой приобретения других услуг или товаров, но зато можно рассматривать как первый шаг в законодательстве для предоставления информации о стоимости медицинских услуг потребителям.
Еще один подход к решению – образование, и медицинские школы типа Йельской сделали в своей программе упор на знания и обмен информацией обо всем, связанном с издержками75. Черил Беттигоул в статье «Тысячедолларовый мазок Папаниколау» (The Thousand-Dollar Pap Smear) начинает с классической пары «вопрос-ответ»: «Что больше всего влияет на стоимость медицинских услуг в больнице? Ответ: ручка врача» (или компьютерная мышка, или клавиатура)22. По ячейке «мазок Папаниколау» в электронной медицинской записи обычной кликают, не думая и не рассуждая. Это норма в медицинской практике. На самом деле кликнуть мышкой вместо того, чтобы заполнять бланки, как требовалось раньше, вероятно, еще проще. Безусловно, необходимо обучать студентов, врачей, проходящих ординатуру и уже имеющих свою практику, работать с программой и объяснять при этом, что бездумное назначение анализов – не лучший способ работать в медицине76. Трудно поверить, что потребовалось столько десятилетий, чтобы дело сдвинулось с мертвой точки. Но если вспомнить медицинский патернализм, то зачем врачу заниматься такой обыденной, недостойной его темой?
Питер Юбел из Университета Дьюка был ведущим автором группы, выступавшей за полное раскрытие стоимости пациентам, что нашло отражение в таких эссе, как «Доктор, вначале скажите мне, сколько это стоит» (Doctor, First Tell Me What It Costs)77 и «Вся правда о платежах наличными и побочных эффектах» (Full Disclosure – Out-of-Pocket Costs as Side Effects)78. Мориэйтс, Шах и Арора также выступали за это в статье под названием «Первая заповедь: не навреди (финансово)» (First, Do No (Financial) Harm)79. Их аргументация предельно проста. Учитывая высокую стоимость медицинских услуг, активный обмен этой информацией и отказ от ненужных анализов или видов лечения являются главными профессиональными обязанностями врача. Лечение не только становится разорительным для пациентов, но еще чаще они не могут выполнять план лечения, поскольку не могут его себе позволить18, 79–83. Теперь медицинские расходы усугубляют болезнь; стресс и беспокойство, связанные с высоким нестрахуемым минимумом
[30] и расходами, которые оплачиваются самим пациентом, а не страховой компанией, могут существенно повлиять на эмоциональное состояние. Однако, к сожалению, запутанная система страхования в здравоохранении США не позволяет врачу знать, какую цену конкретному пациенту придется заплатить фактически, «из собственного кармана». Нам нужно видеть в режиме реального времени, что происходит за кулисами, точные затраты, которые лягут на плечи пациентов за любой товар или услугу. Теперь страховщики медицины не могут позволить себе затуманивать картину84–87.
Стремление к прозрачности
На протяжении более пяти лет Оклахомский хирургический центр служит примером своим коллегам. В Оклахома-Сити трудятся 40 хирургов и анестезиологов, они разместили цены на все операции и услуги на своем сайте в Интернете, указывая при этом сумму, включающую всё. Вам нужен электрокардиостимулятор – он обойдется вам в $7600. Разрыв ахиллова сухожилия? Приготовьте $5730. В силу своей непривычности это привлекло огромное внимание. Как метко выразилась Тина Розенберг, «удивительно то, что это удивительно»88. Представьте, что вы имеете такие же прозрачные цены на медицинские процедуры, как и на все остальное, что покупаете в жизни!
Последствия очень важны. Подобно тому как сеть магазинов Best Buy гарантирует, что, если вы где-то найдете лучшую цену, они установят такую же, сайт в Интернете Оклахомского хирургического центра позволил пациентам находить лучшие для себя варианты по всей стране. Очень заметно влияние на местном уровне, так как другие вынуждены следовать их примеру, чтобы оставаться конкурентоспособными. Многие другие медицинские учреждения Оклахомы теперь стали размещать свои цены на сайтах. Это не единственный пример прозрачных цен в стране, поскольку аптеки типа CVS Minute Clinics и местные клиники, оказывающие неотложную помощь, размещают свои цены в Интернете. Но это еще только начало процесса перехода к прозрачным ценам, который предприняли провайдеры медицинских услуг.
Это всего лишь одна из сил, задающих мощный импульс. В 2014 г. Medicare опубликовала детали платежей по 880 000 врачам и провайдерам медицинских услуг89, 90. Более 30 штатов в США или рассматривают, или уже принимают законы об увеличении прозрачности цен. Через положение Закона о защите пациентов и доступном медицинском обслуживании 2014 г. федеральное правительство требует от всех организаций здравоохранения размещать на своих сайтах в Интернете стоимость многочисленных медицинских услуг, которую пациент покрывает из своего кармана, по всем сделкам, связанным с предоставлением медицинской помощи. Некоторые организации здравоохранения, например, Intermountain Healthcare в Солт-Лейк-Сити с сетью из 22 больниц и 185 клиник, обязались размещать на своем интернет-сайте все цены по 25 000 пунктам, включенным в перечень услуг и товаров организации. Крупные страховые компании, включая United, Aetna и Blue Cross Blue Shield, разработали калькуляторы затрат, которые выдают примерные данные об общей стоимости и о том, сколько пациенту придется платить из своего кармана за сотни разных услуг. В последние несколько лет появились стартапы, готовые предоставлять потребителям прозрачные данные о затратах6, 91–101. Венчурные фонды вложили в них более $500 млн, и некоторые из этих компаний доросли до первичного размещения акций на бирже92. Список включает Castlight Health, pokitdok, Doctible, GoodRx, Health in Reach, еLuminateHealth, Change Healthcare, HealthSparq, SnapHealth, ClearHealthCosts, Healthcare Bluebook и пр. Brighter и еще некоторые успешные новички уже приоткрывают картину цен на рынке стоматологических услуг. Каждая из этих компаний во многих отношениях отличается от других: в том, как они оценивают ценовую информацию, как представляют данные, кто может получить доступ к сайту и что именно предлагается102а. «Синяя книга
[31] здравоохранения» (The Healthcare Bluebook), которая бесплатно доступна для потребителей, предоставляет «справедливую цену» по почтовому индексу врача или больницы, выводя среднюю стоимость в определенной местности. Doctible передает на краудсорсинг медицинские счета пациента и то, что не покрывается страховкой, чтобы люди могли все это видеть. Используя собственное программное обеспечение, которое анализирует данные по искам и претензиям, Castlight Health обеспечивает руководителей и их сотрудников (не население в целом) данными по ценам на услуги отдельных врачей и организаций здравоохранения и начинает добавлять показатели качества. Она также начинает вводить базовые цены, и это фактически максимальные цены, которые покрывает страховая компания. Теоретически любую разницу придется оплачивать потребителю. Эта дополнительная стратегия может оказывать ценовое давление за рамками прозрачности как таковой. И в самом деле, Калифорнийская система пенсионного обеспечения государственных служащих (California Public Employees Retirement System – CalPERS), вторая по величине пенсионная программа в США, успешно использовала инициативу по предоставлению базовых цен, чтобы снизить затраты. Пациенты, которые выбирают больницы, не соответствующие ценовому порогу CalPERS, берут на себя обязательство по частичному покрытию издержек.
