Появились и киоски для обращения к врачам. Одна из разновидностей под названием Healthspot выглядит как гибрид блестящей футуристической телефонной будки и банкомата. Такие киоски появляются в универмагах типа Target. Сотрудник провожает клиента в будку для защищенного видеопосещения врача. Киоск оснащен рядом инструментов для проверки некоторых показателей, например кровяного давления. Ли Швамм, врач, сторонник «телемедицины», указал, что внедрение этой системы во многом напоминает историю с банкоматами. Развитие последних начиналось не очень уверенно в 1970-е гг., когда банкоматы дорого обходились производителям и были лидерами по убыткам для банков, к тому же эти устройства были весьма громоздкими и имели ограниченные возможности85. Однако со временем они полностью интегрировались в глобальную банковскую систему и финансовые услуги и стали ориентированными на клиента. Теперь невозможно представить банк, который не предлагал бы полный набор услуг банкомата с доступом 24 часа в сутки семь дней в неделю где бы то ни было. Доктор Питер Энталл, медицинский директор American Well, сравнил новое явление телемедицины с банковскими услугами онлайн: «Пациентам нужно к этому привыкнуть, я помню время, когда мы беспокоились насчет электронных банковских операций, совершаемых дистанционно, но мы с этим справились»61. Теперь, конечно, большинство из нас пользуется банковскими услугами онлайн. Ему вторит Ранди Паркер, генеральный директор MDLive: «Через несколько лет ни один клиент даже не вспомнит, как это – не иметь связи со своими провайдерами посредством телемедицины»86а. Прогнозы консалтинговой компании Deloitte подтверждают слова Паркера о том, что телемедицина очень быстро развивается. К концу 2014 г. примерно одно из шести обращений к врачам в США будет виртуальным, ожидается, что увеличение на более чем 100 млн виртуальных обращений потенциально сэкономит $5 млрд в сравнении с традиционными визитами86b, 86c.
Неожиданный пример действенности телеконсультаций был продемонстрирован консультантами-генетиками. Было предпринято рандомизированное исследование 669 женщин, которые получили новые данные по мутациям своего гена BRCA, их распределили по очным или телефонным консультациям. Изучение полученной информации показало, что консультации по телефону не менее эффективны87, 88. В США около 3000 консультантов-генетиков при населении в 330 млн человек, и, безусловно, это шаг в направлении преодоления огромного несоответствия предложения подобных квалифицированных услуг и растущего спроса на них.
Тем не менее существуют серьезные препятствия для широкомасштабного принятия телемедицины. Во-первых, это устаревшие законы штатов о врачебной практике, ограничивающие ее пределами штата, в котором была получена лицензия. Это напоминает конец XIX в., когда подобные ограничения стали реакцией на ничем не ограниченную медицинскую практику во время Гражданской войны! В результате такие законы не отражают никаких изменений, произошедших в подготовке врачей. Например, все врачи должны сдать экзамен на получение лицензии на ведение врачебной практики в США, а все медицинское образование и подготовка ведутся в соответствии с общенациональными стандартами, это означает, что лицензирование в штатах не имеет смысла89, 90. Еще одно препятствие связано с законодательством штатов, требующим, чтобы пациент очно посетил врача перед тем, как будет разрешено виртуальное обращение. Поэтому для того, чтобы такие компании работали, нужно регистрировать врачей во всех 50 штатах или ограничивать их практику теми штатами, на работу в которых у врачей есть лицензии. Остается неясным, когда эти устаревшие законы штатов будут отменены. Но, по крайней мере, в 2014 г. бывший сенатор Том Дэшл сформировал группу под названием «Альянс для здравоохранения с использованием средств связи» (Alliance for Connected Care), чтобы решить вопрос о необходимости принятия федерального закона о телемедицине91. Основываясь на этом, Федерация медицинских комиссий штатов (Federation of State Medical Boards) недавно внесла проект закона о «создании условий для ускорения лицензирования врачей, занимающихся медициной в нескольких штатах»92а. Этот закон известен как Договор между штатами о выдаче лицензий на ведение врачебной практики (Interstate Medical Licensure Compact); ожидается, что многие штаты примут его в 2015 г. и «объявят о крупной реформе в медицинском лицензировании»92b.
Телемедицина определенно не решит всех проблем, стоящих перед медициной. Многие из моделей, которые используют провайдеры телемедицинских услуг, являются услугами за определенную плату и представляют собой продолжение того распространенного и порочного пути, которым идет американская медицина. Они обеспечивают фундамент для технологий, позволяющих достигать самых удаленных областей, где нет медицинского обслуживания. В то же время проблемы, связанные с покрытием расходов, и модель «медицина оптом» означают, что телемедицина совсем необязательно поможет нам продвинуться к системе здравоохранения, нацеленной на сохранение здоровья, обеспечить широкий доступ к качественному обслуживанию и избежать платежей за эпизодические консультации или лечение. Крупные работодатели в США приветствуют телемедицину. Многие возмещают расходы на такие консультации, и количество компаний, предлагающих доступ к ним, выросло с 12 % в 2012 г. до 17 % в 2013 г. Об оптимистических перспективах такого развития говорит доктор Закари Лэндман, главный врач DoctorBase. Лэндман рассказывает про своего деда, у которого в 1950 г. случился сердечный приступ; врач лечил его дома, и ему заплатили $3,5093. Лэндман пишет, что теперь мобильное здравоохранение позволяет врачам практиковать, как в 1950 г.: «Развитие мобильной медицины демократизировало основанное на мобильной связи защищенное общение по вопросам здоровья, позволяя любому врачу работать в команде, отправлять и получать сообщения, снимки и обмениваться файлами, пользуясь безопасными мобильными платформами, соответствующими требованиям Закона о страховании здоровья и медицинской ответственности»93.
Такое действительно может когда-нибудь стать правдой, но мы уже видели, как врачи не хотят приспосабливаться к новым технологиям. Возраст половины американских врачей превышает 55 лет, и они далеки от людей, родившихся в цифровом обществе (которым менее 30), и не склонны осваивать маленькие беспроводные устройства в своей медицинской практике. Тем не менее инноваций множество, и, хотя виртуальный медосмотр пока еще не стал обычным делом, все к этому идет. Мы уже рассмотрели некоторые приложения и расширения аппаратных средств (назовем их «доп-докторами»
[33]), которые позволяют проверить все – от пульса до дыхания и барабанных перепонок с помощью смартфонов, а также новые устройства, такие как прибор израильской компании Tyto, в котором есть крошечные камеры и микрофоны, «способные почти полностью проверить организм»94, 95а. Помимо разового виртуального визита они, как мы уже говорили, обеспечивают удаленный мониторинг всех серьезных симптомов и ряда важных физиологических показателей.
