Часть III
Коллизии
Глава 10
Гигантомания
Начинайте оказывать медицинскую помощь дальше и дальше от больниц и даже вне врачебных кабинетов.
Джордж Халворсон, бывший генеральный директор Kaiser Permanente
Больница будущего совсем не будет больницей.
Дебора Дисанзо, бывший генеральный директор Philips Healthcare2, 3
В типичной больнице накладные расходы составляют от 85 % до 90 % всех расходов из-за того, что предлагается «один размер для всех, а он никому не подходит». Оказывается, существует три различные бизнес-модели внутри больницы, и эти три бизнес-модели несовместимы.
Клейтон Кристенсен
Когда я в 1980-е гг. обучался на кардиолога в Университете Джона Хопкинса, пациенту требовалось провести три дня в больнице, чтобы ему сделали катетеризацию сердца. Каждого пациента клали в больницу за день до процедуры для полного обследования, которое включало изучение истории болезни и медосмотр, рентгеновский снимок грудной клетки, электрокардиограмму и обычные анализы. Ставили капельницу для внутривенных вливаний, чтобы поступала жидкость во время подготовки к применению контрастного вещества, которое может навредить почкам, если у пациента происходит обезвоживание организма. Выяснялась группа крови на случай большой кровопотери и необходимости переливания крови. На второй день пациента переводили в лабораторию, где проводилась катетеризация сердца. После подготовительных процедур, обкладывания и укрывания салфетками или пеленками операционного поля делалось местное обезболивание в верхнюю часть бедра или паховую область, где проходит бедренная артерия. Затем катетер – маленькую полую трубку – вдевали в аорту, руководствуясь рентгеновскими снимками, и через катетер вводили контрастное вещество для того, чтобы рассмотреть три артерии, которые поставляют кровь к сердечной мышце (отсюда и возник термин «катетеризация сердца»). В вену вводилась большая доза гепарина – препарата, разжижающего кровь, чтобы избежать образования тромбов как в катетере, так и в теле пациента. Делали многочисленные снимки артерий путем перемещения рентгеновского луча. Потом – дополнительные снимки сердца, чтобы оценить силу сокращений, а также измерить давление в главной насосной камере, левом желудочке. Затем катетер вынимали и в течение 20−30 минут сдавливали паховую область вручную, чтобы бедренная артерия начала закрываться и снизился риск кровотечения. Поскольку предполагалось, что артерии требуется по крайней мере 24 часа, чтобы затянуться, пациента возвращали в больничную палату, где он должен был лежать и восстанавливаться три дня, пока его не выпишут из больницы. После изучения снимков, если считалось, что для разблокировки артерии необходима ангиопластика, ее планировали через несколько дней или недель. То же самое происходило и при операции шунтирования, если считали, что нужно делать ее.
Теперь перенесемся в сегодняшний день, 30 лет спустя. Эта процедура не только проводится амбулаторно, но и обычно через артерию в запястье, а не в ноге, и пациент может спокойно встать с лабораторного стола после катетеризации сердца и идти домой. А еще важнее то, что и проведение ангиопластики, и установка стентов в случае необходимости осуществляются сразу же во время процедуры и через несколько часов после этого пациент уходит домой.
Такой прогресс был немыслим всего 10 лет назад. Но постепенно границы того, что можно сделать без госпитализации пациента, расширились. Это было достигнуто без какого-либо серьезного шага вперед в развитии технологий; в данном случае эволюцию можно объяснить соединением несложных, старых технологий, как, например, использованием аспирина, различных способов разжижения крови, катетеров меньшего размера, преимущественным использованием артерии на запястье, а не на ноге, а также более гладких баллонных катетеров и стентов с меньшим сечением, которым легче добраться до места закупорки и пройти его. Все аналоговое; в списке нет ничего цифрового. Тем не менее эффект огромный. Коронарная ангиография, еще один термин для обозначения катетеризации сердца, является одной из самых распространенных процедур в медицине: в США каждый год проводится свыше 2 млн таких процедур, из которых в нескольких сотнях тысячах случаев требуется комбинированная ангиопластика. Быстрая амбулаторная процедура, доступная для большинства пациентов, – свидетельство радикальной перемены, пусть даже потребовались десятилетия постепенной и настойчивой работы, а иногда и напускной храбрости, чтобы этого достичь.
Это всего лишь один из сотен примеров процедур или операций – включая биопсию органов, операции по удалению межпозвонковой грыжи, герниопластику, удаление желчного пузыря и очень длинный список хирургических операций, – для проведения которых раньше требовалась госпитализация, а теперь они стали обычным делом и выполняются амбулаторно, если только не возникает неожиданное осложнение. В случае операций, при которых требуется госпитализация, обычное время пребывания в больнице резко сократилось. Операция на открытом сердце в 1980-е гг. обычно требовала двухнедельной госпитализации, а теперь достаточно всего нескольких дней. В конце 1980-х гг., когда мы проводили рандомизированное клиническое исследование ранней выписки больного после инфаркта – через три дня вместо 7–10 дней, – многие мои коллеги считали, что это совершенно неестественно, опасно и недопустимо для такого серьезного состояния4. Агрессивное сокращение времени пребывания в больнице иллюстрирует любопытная фотография (рис. 10.1).
Тем не менее по мере замены стационарных процедур амбулаторными безжалостное сокращение времени пребывания в больнице продолжается. Когда наша дочь рожала нашего первого внука, она провела в больнице чуть больше суток, причем бо́льшую часть времени заняли тяжелые роды.
Эти факторы, по крайней мере частично, объясняют заметное сокращение количества больниц в США, которое было максимальным в 1975 г. (7156) и постоянно снижалось, достигнув 4995 в 2013 г., что означает уменьшение более чем на 30 %5. Но это всего лишь начало процесса исчезновения больниц. Дело в том, что больниц в том виде, в котором они существуют сегодня, в конечном итоге не останется.
Фактор вреда
В 1999 г. меня шокировал отчет Института медицины, в котором говорилось, что каждый год 98 000 человек умирают по причинам, связанным с пребыванием в больнице, и к смерти привели события, которые можно было предотвратить. Новые исследования показывают, что дела теперь обстоят еще хуже. В 2013 г. Джон Джеймс из Американской ассоциации безопасности пациентов опубликовал в Journal of Patient Safety систематичный обзор четырех «современных» исследований, проведенных и опубликованных Институтом медицины, и сделал вывод, что каждый год примерно 440 000 человек умирают из-за оказанных им в больницах медицинских услуг и эти смерти можно было бы предотвратить. Это, «грубо говоря, одна шестая всех смертей в США каждый год»6. Размеры вреда, который начал вскрываться только на рубеже тысячелетий, свидетельствуют о молчании медицинского сообщества. Это на самом деле глубоко укоренившийся и проникающий повсюду патернализм. Необходимо принять решительные меры, чтобы защитить пациентов от этого вреда.
