Ситуация в «Элизиуме» резко отличалась от положения в двух соседних больницах. В первой из них главврач предпочитал быть доступным только по формальным каналам. Излишняя строгость распространилась и на низшие эшелоны и стала характеристикой групповой культуры. Однако если удавалось обратиться к главному врачу, решение или действие следовали быстро. Во второй больнице был очень высокий уровень доступности, но толку от этого было мало; главврач согласен был поговорить с любым и в любое время, но от него было почти невозможно получить окончательное решение или твердую поддержку. В первой больнице, несмотря на высокий уровень полезности, оказалась слишком большой текучесть кадров, которую сами работники объясняли недостаточной доступностью; во второй, даже с высоким уровнем доступности, существовала слабая групповая сплоченность, которую штат объяснял уклончивостью главного врача и недостатком полезности или поддержки.
Структурная диаграмма
Несмотря на выдающиеся качества главврача, в больнице «Элизиум» постоянно возникали трудности, не специфические для этого учреждения, которые главврач оказался не в состоянии устранить, хотя принимал, насколько возможно, конструктивные меры. Это легко понять, взглянув на структурную диаграмму, изображенную на рисунке 36. Главная внутренняя граница разделяет два основных класса членства: те, для кого больница – обусловленная добровольная группа, называются персоналом или штатом; те, для кого она принудительная группа, называются пациентами. Эти два класса можно различить по следующему признаку: штат имеет законное право накладывать ограничения на пациентов и использует это право, в то время как у пациентов нет законного права накладывать ограничения на штат. Но пациенты могут дисциплинирующе воздействовать на других пациентов, поддерживая в палатах порядок с согласия терапевтов.
Рис. 36. Структурная диаграмма госпиталя штата
Эти два класса во многих важнейших отношениях напоминают классы, которые мы находим в конторе или на заводе и которые известны под общими названиями управляющие и рабочие. Если в больнице есть главврач, штат профессионалов, технические работники и пациенты, на заводе мы имеем директора, работников администрации, бригадиров и рабочих. Но есть и важные отличия. В промышленности членство добровольное, хотя для самого индивидуального члена группа может быть психологически вынужденной, а не личной. Армейская часть имеет ту же структуру, с главной внутренней границей между офицерами и солдатами-контрактниками; в военное время членство за немногими исключениями принудительное. В больнице внешняя граница открыта для штата, но закрыта для пациентов; в промышленности она открыта для всех членов; в армии военного времени закрыта для всех членов.
В больнице, в отличие от промышленности (забастовки) и армии (жалобы), на главной внутренней границе редко возникают трудности. За немногими исключениями пациенты и штат легко уживаются друг с другом. Главные проблемы возникают на второстепенных внутренних границах. Наиболее тревожное возбуждение бывает на второстепенной границе лидерства, потому что именно здесь проявляется отсутствие твердости культуры. Эта культура не различает отчетливо психиатров (медицинский персонал), с одной стороны, и социальных работников и психологов (парамедицинский персонал) – с другой.
Эта трудность возникла потому, что главной деятельностью больницы было лечение психиатрических больных, и медицинский и парамедицинский персоналы действовали в качестве психотерапевтов. Медицинский персонал считал, что недостаточное профессиональное разграничение нарушает каноны, формулируемые законом и традицией, и отдает пациентов в руки терапевтов, чью квалификацию трудно оценить отчетливо. Представители парамедицинских профессий возмущались традицией, согласно которой только медицинский персонал достаточно подготовлен для проведения терапии, а самые способные и опытные специалисты полагали, что могут сделать больше, чем менее умные и менее опытные медики. В целом медицинский персонал исполнял свои роли в организационной структуре, в то время как остальные действовали как персоны в индивидуальной структуре; поэтому они не могли договориться друг с другом. Этот местный конфликт соотносился с общим конфликтом в культуре штата и всей страны. В это время конституционное (законодательное) возбуждение проявлялось очень сильно при определении границы между деятельностью представителей медицинских и парамедицинских профессий.
Решение доктора Кв. заключалось в общей поддержке парамедиков; он утверждал, что терапевтическая эффективность зависит больше от персоны, чем от организационной роли, но подчеркивал также, что врачи специально подготовлены для диагностики и назначения лечения, а другие такой подготовки не имеют. Он хотел сказать, что у врачей в этом отношении условия для старта благоприятней, но одаренные социальные работники и психологи тоже могут стать терапевтами при специальной подготовке. Ударение смещалось с терапии, как части социальной культуры больницы, на терапию как техническую процедуру, доступную изучению; и с терапевтического мастерства как искусства, подтвержденного конституционным дипломом, на терапевтическое мастерство, возникающее в результате приложения личных талантов, знаний и отношений. В результате среди психиатров пошли толки о том, что доктор Кв. изменяет своему классу (классу конституционно утвержденных медицинских терапевтов). Однако доктор Кв. все время старался говорить и действовать в соответствии с положениями Гиппократа, и психиатры не могли упрекнуть его в отсутствии преданности конституционной клятве. Поскольку они не могли найти недостатков в его персоне, им пришлось начать выискивать недостатки его личности. Но собственная Взрослая честность не дала им слишком долго оставаться на этом уровне, как и предвидел доктор Кв.
Динамическая диаграмма
Следующий набор проблем относился к взаимоотношениям между тремя силами в группе.
Если внешнее давление в промышленности представлено такими факторами, как финансы, профсоюзы и конкуренция, в больнице его преимущественно представляет пресса. Если глава корпорации уделяет особое внимание своему штату распространителей, чтобы иметь возможность бороться с конкурентами, руководитель больницы особенно тщательно подбирает работников в отдел связей с общественностью во внешнем аппарате, чтобы воспрепятствовать появлению отрицательных откликов в прессе, которые могут стать главной угрозой для продолжения существования нынешней организационной и индивидуальной структур больницы.
Как уже отмечалось, на конфликт между групповой сплоченностью и индивидуальными склонностями влияла межпрофессиональная конкуренция. Положение усложнялось тем, что даже в рамках одной профессии каждый индивид упрямо настаивал на праве поступать по-своему. Каждый был погружен в свою собственную игру с пациентами – этот факт доктор Кв. подтвердил, побывав на сеансах в разных терапевтических группах, так что в данной ситуации было недостаточно принадлежать к группе или принимать остальных членов группы. Наиболее перспективным оружием против возбуждения были профессиональная подготовка и гордость.
