Тем временем точная причина болезни по-прежнему не установлена. Если толстая кишка больного, страдающего воспалительным заболеванием кишечника, покрыта язвами, то внутренние стенки кишечника у людей с СРТК выглядят такими же розовыми и гладкими, как у здорового человека. Отсутствие внешних признаков болезни даже привело к эпохальной гипотезе о том, что причину следует искать в голове. Хотя у большинства больных СРТК самочувствие заметно ухудшается, когда они испытывают стресс, все же маловероятно, что стресс является единственной причиной столь серьезной болезни. Колоссальное число людей, страдающих от СРТК, нуждается в объяснении: ведь не для того же, в самом деле, мы пережили миллионы лет эволюции, чтобы теперь не иметь возможность отойти от туалета.
Подсказку можно найти в уолкертонской трагедии. Люди, приобретшие СРТК после инцидента с заражением воды, – не единственные, кто винит в своей болезни желудочно-кишечную инфекцию. Около трети больных связывают начало болезни со случаем пищевого отравления или чем-то подобным, после чего выздоровление так и не наступило. Часто все начинается с «дорожной диареи»: люди, подцепившие вирус во время путешествия, подвергаются семикратному риску приобрести СРТК. Однако попытка обнаружить вредоносный вирус ни к чему не приводит: гастроэнтерит, с которого все началось, давно прекратился. Складывается впечатление, что та давняя инфекция обратила в бегство «нормальных» микробов, до этого мирно обитавших в кишечнике.
У других людей СРТК начинается не с инфекции, а с курса лечения антибиотиками. Диарея – распространенный побочный эффект при приеме некоторых антибиотиков, и у многих пациентов она продолжается еще долгое время после того, как курс лечения закончился. Здесь скрывается парадокс: ведь антибиотики порой используют и для лечения самого СРТК, а это явно откладывает выздоровление еще на много недель или месяцев.
Что же происходит? Два ключевых слова – гастроэнтерит и антибиотики – намекают на общее явление: кратковременное разрушение микробной среды в кишечнике может привести к долговременным изменениям в составе микрофлоры. Представьте себе девственные джунгли – зеленые, пышные, изобилующие всякой живностью, от царства насекомых в подлеске до приматов, резвящихся в листве на вершинах деревьев. И вот в эти нетронутые дебри приезжают лесорубы. Они уничтожают сложную лесную инфраструктуру, формировавшуюся тысячелетиями, а почву разравнивают бульдозерами. Представьте еще, что сюда вторгаются какие-нибудь сорняки (может быть, они приехали сюда в виде семян, прилипнув к колесам машин), потом они разрастаются и начинают вытеснять туземную флору. Лес, конечно, вырастет на этом месте снова, но это будет уже другой лес. Разнообразие видов сильно уменьшится: капризные автохтоны вымрут, а неприхотливые чужаки будут процветать.
В сложной экосистеме кишечника действует тот же принцип – только в уменьшенном в миллион раз масштабе. «Топоры»-ан-тибиотики и «сорняки»-патогены разрушают тонкую организацию жизни, которую долгое время создавали микроорганизмы, добиваясь гармоничного равновесия путем поддержания бесчисленных тонких взаимодействий. Если нанести этой системе серьезный урон, она не сможет оправиться. В джунглях это оборачивается разрушением всей среды обитания. В человеческом организме происходит дисбиоз, или дисбактериоз кишечника – патологическое нарушение равновесия в микробиоме.
Антибиотики и инфекции – не единственные причины дисбактериоза. Нездоровая диета или плохое лечение могут привести ровно к тому же результату, уничтожив исходное равновесие между микроорганизмами и уменьшив их разнообразие. Именно дисбактериоз (в любой из его форм) лежит в основе болезней XXI века – как тех, которые начинаются и заканчиваются в кишечнике, вроде СРТК, так и тех, что затрагивают органы и системы, расположенные в других частях тела.
Роль антибиотиков и гастроэнтерита в возникновении СРТК наводит на мысль, что в хронических поносах и запорах виноват дисбактериоз. Узнать, какие виды бактерий живут в пищеварительном тракте человека и насколько многочисленны их популяции, можно при помощи секвенирования ДНК. Применив этот метод к здоровым людям и к людям с СРТК, можно увидеть, что у большинства страдающих СРТК микрофлора значительно отличается от микрофлоры тех, кто не знаком с этим синдромом. Впрочем, у некоторых пациентов с СРТК микрофлора точно такая же, как у здоровых людей. Пациенты этой группы, как правило, жалуются на депрессию, что позволяет предположить, что у небольшой части больных СРТК данный синдром спровоцирован психическим расстройством, тогда как у остальных главной причиной является дисбактериоз, а стрессы его лишь усугубляют.
Среди людей, страдающих СРТК, обусловленным дисбактериозом, некоторые исследования выявляют расхождения в составе микрофлоры в зависимости от наблюдаемого типа СРТК. У тех пациентов, кто жаловался на вздутие живота и быстро наступающее чувство насыщения, выявлялось большее количество цианобактерий (Cyanobacteria; раньше их называли сине-зелеными водорослями), а у тех, кто испытывал сильные продолжительные боли, наблюдалось повышенное содержание протеобактерий (Proteobacteria). В кишечнике пациентов, страдавших запорами, резко доминировало сообщество, состоявшее сразу из 17 бактериальных групп. Другие исследования показали, что у больных не только меняется состав микрофлоры, но и отмечается чрезвычайная нестабильность ее состава по сравнению с «населением» кишечника здорового человека: время от времени численность разных групп бактерий то растет, то сокращается.
Теперь, конечно, может показаться очевидным, что синдром раздраженной толстой кишки возникает, скорее всего, из-за того, что кишечник «раздражают» колонии «неправильных» микробов. Эта гипотеза выглядит весьма правдоподобно: быстрый приступ поноса, вызванного бактериями, попавшими в организм вместе с грязной водой или недожаренной курицей, переходит в хроническую дисфункцию кишечника, потому что прежний микробный баланс в нем нарушился. Но если в болезни, сопровождаемой диареей, часто действительно можно обвинить конкретный вид патогенных бактерий – например, Campylobacter jejuni, вызывающих кампилобактериоз при отравлениях сырой курятиной, – то ответственность за СРТК нельзя целиком возложить на какой-то один вид микробов. Проблема скорее в относительных количествах тех микроорганизмов, которые мы обычно называем «дружественными». Возможно, критически сокращается численность одних или, наоборот, чрезмерно плодятся другие. Может быть, какой-то вид, который в нормальных условиях не представляет опасности, вдруг начинает бесчинствовать, почувствовав свою полную безнаказанность.
Если во внутрикишечном сообществе микробов, наблюдаемом у больных СРТК, не обнаруживается какого-то явного инфекционного «игрока», виновного в заболевании, то почему дисбактериоз столь разрушительно влияет на работу кишечника? Ведь группы бактерий, присутствующие в кишечнике человека с СРТК, похоже, есть и в организме здоровых людей; неужели во всем виновата исключительно перемена в их численном соотношении? Пока медицина лишь ищет ответ на этот трудный вопрос, однако некоторые исследования уже выявили кое-какие любопытные факты. Хотя у больных СРТК нет язв на стенках кишечника, какие бывают при воспалительных заболеваниях, в их тканях наблюдается воспаление, которого не должно быть у здорового человека. Похоже на то, что организм пытается «вымыть» микробов из кишечника, открывая крошечные отверстия между клетками, выстилающими внутренние стенки кишки, и пропуская туда воду.
