Количественный аспект учитывает степень проявления, то есть интенсивность каждого вектора, и это тоже можно представить на диаграмме. В этом случае желательно иметь двойные линии, поскольку дополняющие векторы могут различаться по силе: например, «Каттерс Р – Бет Ре сильней», чем «Бет Ре – Каттерс Р». Когда миссис Бет заболевает, она не так нуждается в заботах со стороны миссис Каттерс, как та – в их проявлении, что и показано на рисунке 12б.
Третье осложнение касается количества доступного материала. Анализ долговременных брачных отношений требует постоянной бдительности и переоценки процесса терапии.
Однако эти осложнения обычно имеют значение только с академической точки зрения. С этой точки зрения анализ может показаться бесконечным и очень неопределенным и, следовательно, обладать сомнительной ценностью. В практике, однако, простые случаи, подобные случаям мистера Кинца и миссис Каттерс, оказываются удивительно информативными и обладают предсказательной и объяснительной ценностью в размерах соответственно в 80 и 90 %. И то, что происходит в разное время в различных «взаимоотношениях» и чем все это закончится, в этой процедуре можно предсказать со значительной точностью. Поскольку «взаимоотношений» в распространенном статичном смысле этого слова не существует, существует лишь преобладание того или иного вектора, меняющееся со временем, необходимо проводить анализ взаимоотношений, чтобы учесть все эти возможности.
Часть III
Психотерапия
Глава 13
Терапия функциональных психозов
1. Активные психозы
Функциональные психозы включают все состояния, которые обычно диагностируются как маниакально-депрессивные и шизофренические. Но в терапевтических целях они классифицируются не как нозологические (то есть относящиеся к различным болезням), а как структурные состояния. В этом смысле психозы существуют в двух формах: в активной и в латентной. Латентные психозы называют также компенсированными психозами, психозами в состоянии ремиссии, амбулаторной шизофренией и предпсихозными или пограничными состояниями личности. Иногда сюда относятся и шизоидные личности.
Активный психоз возникает, когда Ребенок обладает исполнительной властью и одновременно ощущается как «реальное Я», в то время как Взрослый лишен полномочий. При искажениях характера, психопатии и паранойе Взрослый в большой степени контаминирован Ребенком и сотрудничает с ним, но не лишен полномочий, так что исполнение, если не мотивация, в определенной степени соответствует проверке реальности. То же самое относится к гипоманиям и легким депрессиям. Любое из этих состояний способно прогрессировать до степени активного психоза. Ситуация Родителя меняется и является сильным детерминантом в приобретении психозом специфической формы. Например, в цикличных маниакально-депрессивных состояниях сильно катектизированный Родитель вначале исключается из торжествующего Ребенка, но потом снова возвращает себе власть!
Приостановка активного психоза может быть определена как возвращение взрослому исполнительной власти осознания в качестве «реального Я». Когда это достигнуто, диагноз меняется на латентный психоз, который требует иного терапевтического подхода. Этот процесс был уже проиллюстрирован случаями миссис Примус и миссис Теттар. Мистер Трой представляет усложнение, поскольку, хотя клинически его психоз латентный, он не был приостановлен, согласно определению: поэтому его лучше назвать компенсированным, поскольку в его случае Родитель, а не Взрослый владеет исполнительной властью и рассматривается как «реальное Я». Это важное отличие, потому что, даже если психоз был латентным, с ним нельзя обращаться как с таковым. Чтобы излечить латентный психоз, необходимо, чтобы Взрослый функционировал как союзник терапевта. Но в случае мистера Троя такой союзник невозможен. Поэтому в течение долгого времени единственным способом была поддержка доминирующего Родителя, и ничего нельзя было систематически делать для Ребенка, который был «заперт в шкафу». Прошло несколько лет, прежде чем Взрослый стал настолько активен, что смог перед лицом протеста со стороны Родителя помочь в успокоении фрустрированного Ребенка. Краткие излечения, описанные в случаях миссис Примус и миссис Теттар, не имеют особой клинической ценности, потому что слишком нестабильны, тем не менее они иллюстрируют принципы лечения активных психозов. Эти принципы детерминируются равновесием катексиса.
В психозах, зависящих от Ребенка, он сохраняет катектическое господство. И пока сохраняется такое состояние, до Взрослого трудно добраться: все сказанное вначале обрабатывается Ребенком. Ситуация аналогична той, когда кто-то пытается связаться со взрослым, посылая записки через находящихся в смятении маленького мальчика или девочку. В лучшем случае исход зависит от того, как настроен ребенок к посылающему записку: враждебно или благоприятно; и нисколько не помогает тот факт, что, сколь бы объективны ни были эти записки, они касаются самого ребенка, и он об этом знает. В лучшем случае ребенок будет в слишком сильном смятении, чтобы вообще понять ситуацию; по этой причине острые токсичные психозы редко поддаются психотерапии. Пациент (в данном случае Ребенок) попросту недоступен.
Эта аналогия в очередной раз подчеркивает социальную и феноменологическую реальность состояний Эго и необходимость учитывать их в первую очередь в прагматических целях; отсюда также можно вывести два терапевтических правила: 1) психотерапию следует осуществлять только в периоды минимального смятения; 2) не следует предпринимать никаких активных терапевтических действий, пока пациент не оценил терапевта, и ему нужно дать возможность сделать это. Все хорошие терапевты и интуитивно, и в результате клинической практики постигают эти правила, но их рациональность становится яснее в структурных терминах. Очевидные исключения, такие, как некоторые случаи Розена, являются скорее испытанием, чем противоречием общим принципам, и в этих исключительных случаях желательно, чтобы процедуры проводились специалистами. В связи с этими правилами понятна полезность долгого общения с пациентами для того, чтобы внушить в них уверенность, как это делал Фромм-Райхман. Ясно также, почему желательна смена терапевта, если пациент не может расслабиться и сохраняет враждебное отношение к определенным индивидам. Из-за обостренных личных предпочтений Ребенка, вероятно, в таких случаях следует полагать, что отношение пациента в определенной степени оправдано. Терапевт не должен испытывать смущение, поскольку нельзя ожидать, что любой человек может подружиться со всеми маленькими мальчиками и девочками в мире.
После периода активности Ребенка активный (то есть несвязанный плюс свободный) катексис ослабевает, и тогда легче достичь Взрослого. Некоторые дети, если дать им вначале возможность успокоиться и избавиться от своих тревог, скорее способны верно доставить послание. Если позволить ребенку вначале поплакать, он может стать вашим другом и не только передаст послание, но и позволит непосредственно поговорить со своими взрослыми. Если вы вовремя проявите инициативу, он даже может позволить вам обойти себя. А хорошее отношение к ребенку – это лучший способ привлечь внимание взрослых, если вы хотите поговорить с ними и особенно если хотите поговорить с ними о ребенке. Эти соображения позволяют сформулировать третье правило лечения активных психозов: 3) пусть вначале все будет, как хочет Ребенок; 4) начальные обращения к Взрослому должны быть хорошо рассчитаны во времени, тверды, решительны и делаться на определенно Взрослом языке. Катексис Ребенка теперь относительно ослабел, а катексис Взрослого реактивирован; поэтому, если повезет, можно будет временно вернуть Взрослому господство. И каждый такой случай обладает кумулятивным эффектом. Но окончательный итог зависит от того, как относится Ребенок ко всей процедуре. Если внешние обстоятельства продолжают подкреплять его, трудности могут стать непреодолимыми. Поэтому во многих случаях люди, составляющие окружение пациента, сами должны пройти терапию, и лучшим средством для этого служит групповая терапия.
