Мой морально-нравственный инвентарь не был упражнением в самоунижении, как это может показаться стороннему наблюдателю и как раньше казалось мне самой. Это не было унижением или травмой, как это часто бывает на курсах реабилитации, когда этим занимаются по принуждению. Этот список нельзя было использовать против меня, как это часто делают консультанты, когда заставляют людей рассказывать о неблаговидных поступках в присутствии других людей на групповых занятиях. Я не чувствовала себя пристыженной, наоборот, меня охватило чувство освобождения. Это ритуальное действие помогло мне оставить позади мое прошлое, а остальные ступени предусматривали исправление тех совершенных ошибок и проступков, которые еще можно было исправить.
Я чувствовала, что продвигаюсь в нужном направлении, преодоление ступеней предлагало выход из порочного круга вечного поиска виноватых, позволяло видеть собственный характер и поведение не как нечто статичное и раз навсегда данное, но подверженное изменениям; податливое, а не фиксированное. Если хочешь высоко себя ценить, говорили мне, совершай поступки, за которые можно ценить. Изменив поведение, я поняла, что смогу изменить и себя: я отчетливо видела, насколько улучшилась моя жизнь после того, как я перестала употреблять наркотики. Оказывается, на самом деле очень трудно считать себя ужасной личностью, если большую часть свободного времени посвящаешь помощи другим. Присоединившись к 12-ступенчатой программе общества анонимных алкоголиков, я научилась новому и более адекватному способу смотреть на себя и на окружающий мир.
Хотя выслушивание чьих-то признаний четвертой ступени может показаться невероятно скучным и тягомотным занятием, особенно если такие признания занимают двадцать две страницы, я, когда позже выслушивала исповеди других людей, ощущала лишь гордость за предоставленную мне привилегию. Забота о новичках доставляла мне большую радость, так же как председательствование на встречах и другие формы «служения». То, что раньше казалось скучным, оказалось на деле большой радостью.
Итак, что мы можем сделать, чтобы примирить мораль и медицину? Правда ли зависимость – это явление, подобное свету и обладающее двойственностью – ни волна, ни частица, или, по очереди, то грех, то болезнь, в зависимости от контекста? Является ли зависимость, в отличие от других психиатрических, неврологических или соматических заболеваний, особым случаем, не является ли зависимость по сути своей состоянием, требующим, помимо всего прочего, морального и духовного решения? Или тот способ, каким мы сегодня лечим зависимость, является безнадежно устаревшим реликтом прошлого, и скоро настанет день, когда на него будут смотреть так же, как сегодня смотрят на ледяные ванны, инсулиновые шоки и переднюю лоботомию?
Наблюдая проблемы, связанные с 12-ступенчатым лечением, я пришла к выводу, что духовность и медицину надо разделять и что современные методы лечения зависимостей нуждаются в кардинальном пересмотре. Но я также убеждена в том, что в 12-ступенчатых программах отнюдь не все плохо и неправильно. Просто методы этих программ используются не по назначению, а самим программам навязывают роль, какую они ни в коем случае не должны играть в профессиональном оказании помощи больным людям.
Несмотря на то что зависимые люди не отличаются повышенной потребностью в духовности и не особенно склонны к греху, все же социальная поддержка, осмысление жизни и осознание цели играют большую роль в выздоровлении. И да, мы можем сгладить конфликт между моралью и медициной без объявления зависимости заклейменным «особым случаем» и единственным заболеванием, в лечение которого необходимо включать молитвы и исповедь. Все дело в том, что надо разделить самопомощь и профессиональное медицинское лечение и признать сильные и слабые стороны того и другого подхода. Наша система здравоохранения плохо приспособлена для лечения таких расстройств обучения, как наркотическая зависимость, или таких болезней регуляции, как сахарный диабет 2-го типа, где надо обучать больных новым формам поведения и закреплять их на уровне подсознания. В таких случаях решением может стать самопомощь, но очень важно не подавать ее под видом медицинского лечения и не полагаться на любителей, как на дипломированных специалистов, и не рекламировать какую-то одну группу или идеологию помощи как единственно верную.
Лично мне не дано знать, были ли занятия в группах по 12-ступенчатым программам единственным способом, который мог избавить меня от наркотической зависимости. Я не могу сказать, не был бы какой-нибудь другой способ таким же эффективным. На самом деле, если кто-то говорит мне, что 12 ступеней или любой другой метод лечения – это единственный метод, который мог бы помочь, то я иногда спрашиваю, нет ли у такого человека зависимого идентичного близнеца, который для контроля безуспешно перепробовал все альтернативные способы лечения. Проблема заключается в отсутствии доказательств такого типа, конечно, полученных на куда больших контингентах испытуемых, а не на одном случае.
Действительно, реальность заключается в том, что отдельные сообщения просто не могут служить доказательством эффективности. Исследования, оперирующие доказательными данными, полученными в ходе рандомизированных контролируемых исследований, – вот что дало научной медицине преимущество перед знахарями и шаманами. Причина того, что мы теперь способны предотвращать или лечить такие потенциально опасные или смертельные болезни, как полиомиелит или СПИД, заключается в том, что научный метод позволяет определить, что вызывает ту или иную болезнь, а затем быстро протестировать и отбросить все неэффективные способы лечения. Отдельные сообщения, напротив, могут демонстрировать мнимую эффективность шарлатанского лечения и задерживать появление эффективных методов лечения на годы, а иногда и на столетия. По существу, причина того, что лечение наркотической зависимости так сильно отстало от лечения других заболеваний, заключается отчасти в том, что это лечение не доведено до стандартов, требующих научного доказательства. Это лечение не соответствует даже первой заповеди клятвы Гиппократа: «Не навреди».
Если же приложить стандарты научной медицины к 12-ступенчатому лечению, то станет ясно, что то, что мне говорили о нем на курсе реабилитации, не соответствует действительности. Программы общества анонимных алкоголиков не являются единственным эффективным методом лечения, как не являются они единственной альтернативой «тюрьме, психушке и смерти», как гласит манифест общества. Программы анонимных алкоголиков, как и иные методы, подобные 12-ступенчатой системе помощи, не являются единственными эффективными подходами к лечению. Они даже не превосходят другие способы, как было показано в прямых сравнениях. В вышедшем в 2006 году «Кокрейновском обзоре», использующем самые высокие стандарты оценки медицинских данных и применяющемся в странах, где национальной системе здравоохранения надо оценить те или иные методы лечения, чтобы решить, на какой из них целесообразно выделить деньги, данные об этих программах подытожены весьма кратко и прямолинейно: «Экспериментальные данные не подтвердили эффективность программ общества анонимных алкоголиков».
Более того, исследования, в которых была продемонстрирована эффективность 12-ступенчатых программ, грешат тем, что называют «предвзятостью выбора». В основном это означает, что метод в проведенном исследовании выглядит лучше, чем он есть на самом деле, потому что в них учитывают только тех, кто прошел ступени, и исключают выбывших. На самом деле, если принудить человека присоединиться к программе общества анонимных алкоголиков насильно, то ему не станет лучше, а некоторым даже становится хуже. В этой ситуации, согласно упомянутому исследованию, исход бывает лучше при предоставлении альтернатив или даже при полном отсутствии лечения. Например, в одном исследовании изучали эффективность лечения от алкоголизма 200 рабочих, которых направили на лечение работодатели. Эти рабочие были случайным образом разделены на три группы. Первая присоединилась к программе анонимных алкоголиков, вторая проходила лечение в обычном госпитале, а члены третьей группы сами выбирали метод лечения. Наихудшие показатели отмечены в первой группе – в 63 процентах случаев пациентам потребовалось дополнительное лечение. Для сравнения: в третьей группе этот показатель был равен 38 процентам, а во второй – 23 процента.
