От «ваш больной готов» – замечания, произнесенного перед первой операцией под наркозом в 1846 г. и использующегося по сей день, – до «я закончил» моей главной задачей является стабильность, неизменность жизненных показателей, даже, в каком-то смысле, скука. Жизнь и здоровье моих пациентов зависят от постоянства жизненных показателей во время и после операции. Скачок кровяного давления может привести к разрыву кровеносного сосуда; резкий рост пульса – перегрузить ослабленное сердце. Моя цель – провести операцию так, чтобы отметки на графике образовали ровную прямую линию, «рельсы». Но о ней куда легче писать, чем добиваться на практике.
С первых процедур под наркозом до нынешнего дня листы отчета об операции содержат в центре разграфленное пространство, где отмечаются жизненные показатели. Рядом записываются сведения о больном: его фамилия-имя, номер страховки, вес, название операции, ее причины, данные об аллергиях и описание анестезиологической техники, использующейся при процедуре, с перечислением лекарств.
Через пятьдесят лет после первой задокументированной операции, выполненной с применением эфира, был определен стандарт записей анестезиолога. В 1905 г. группа врачей, объединенных интересом к науке и искусству анестезии, собралась на свою первую встречу, завершившуюся формированием Лонг-Айлендского анестезиологического общества, организации, расширившей впоследствии сферу своего действия на весь Нью-Йорк, а позднее и на всю страну. В 1936 г. она была переименовано в Американское сообщество анестезиологов. До того наркоз пациенту – в виде эфира или, в некоторых случаях, чаще всего в Европе, хлороформа – давали студенты-медики или сам хирург.
В 1853 г. Джон Сноу дал хлороформ королеве Виктории, чтобы облегчить боль при родах. В 1890-х пара студентов-медиков, один из которых стал впоследствии великим нейрохирургом (Харви Кушинг), а другой положил начало систематическому изучению результатов лечения в медицине (Э.А. Кодмен), заметили, давая пациентам эфир, что неблагоприятный исход операций зачастую следовал за отклонением жизненных показателей от прямого и параллельного графика, напоминающего рельсы. Кушинг дал эфир пациенту, но после потери сознания у того началась рвота, и содержимое желудка попало в легкие. Пациент скончался. «Изо рта у него внезапно полилась жидкость, – писал Кушинг, – большую часть которой он вдохнул обратно и умер».
Кушинг и Кодмен в сотрудничестве разработали систему записи жизненных показателей, которые были известны на тот момент. С самых первых шагов они ставили себе целью не столько фиксировать данные для истории, сколько предсказывать и предотвращать с их помощью неблагоприятный исход операции.
Хотя с тех пор лист отчета об операции заметно изменился, на нем по-прежнему есть сетка, где отмечаются жизненные показатели; чем больше их становилось известно медицине, тем больше места им выделялось. Деления внизу графика указывают на время, прошедшее с начала операции. Частота сердечных сокращений в 100 ударов в минуту, замеренная через пятнадцать минут после начала наркоза, отмечается точкой в десятой клетке по вертикали и третьей – по горизонтали от начала. Однако однократная запись показателей не позволяет судить о тенденциях. Снимаемые на протяжении каждых десяти минут три набора данных, каждый с пятью измерениями – кровяное давление, ЧСС, частота дыхания, оксигенация и выдыхаемый оксид азота – дают достаточно информации, чтобы принимать клинические решения и уточнять план действий.
Жизненные показатели, которые традиционно измеряли и записывали в отчетах во времена Кушинга и Кодмена, ограничивались ЧСС и частотой дыхания. Оба показателя – количественные; они не отражают качество пульса и объем выдыхаемого воздуха. Общая длина кровеносной системы человека – более 100 000 километров; по ней к каждой клетке нашего тела поступают питательные вещества и выводятся отходы жизнедеятельности. За сутки сердце совершает около 115 000 ударов, перекачивая примерно 10 000 литров крови. Средний человек за день делает более 23 000 вдохов и выдохов. Однако эти числа ничего не говорят о состоянии его здоровья. В наше время задача любого анестезиолога – обеспечить достаточное функционирование сердца для перекачивания крови по всем сосудам и транспортировки горючего (кислорода), поставляемого легкими, к энергетическим станциям (митохондриям) клеток, чтобы даже самые удаленные из них получали достаточно энергии и работали правильно.
В 1901 г. Виллем Эйнтховен разработал метод измерения электрических токов сердца, получив первую электрокардиограмму (ЭКГ, от немецкого Elektrokardiogramm). Два десятилетия спустя это изобретение принесло ему Нобелевскую премию в области медицины. В 1920 г. анестезиология признала, что электрические импульсы сердца позволяют судить не только о частоте и ритме пульса, но также указывают на проблемы с ним. К сожалению, электрокардиограф Эйнтховена, весом почти 300 кг, нельзя было поставить во всех операционных.
Распространение электрокардиографии шло медленно, отчасти из-за недостаточного технического развития, отчасти из-за опасности применения аппарата при операциях с использованием легковоспламеняющихся анестезирующих газов. Повсеместно ЭКГ-мониторинг при операциях стали применять только в 1960-х гг. Хотя первые попытки стандартизировать анестезиологические отчеты начались еще в 1923 г., лишь в 1985 г. Американское сообщество анестезиологов приняло единую форму такого отчета, включающую данные ЭКГ. Впоследствии был добавлен также мониторинг вдыхаемых и выдыхаемых газов.
Ровный график на анестезиологическом отчете легко вообразить, но сложно получить на практике. Чтобы добиться нужного сочетания жизненных показателей, надо уметь предсказывать реакцию на стрессовые факторы при операции и изменять глубину наркоза прежде, чем график превратится в американские горки, разлетающиеся вверх и вниз. При рассечении тканей, каутеризации кровеносных сосудов (прибор для прижигания сосудов с помощью электрического тока, существенно снижающий кровопотерю при операциях, разработал в 1926 г. Уильям Бови, физик и коллега Кушинга) и перепиливании костей в кровь выбрасываются катехоламины, что приводит к скачкам давления и пульса. Их изменение, в свою очередь, требует более глубокого наркоза. Если затем происходит перерыв в стрессовом воздействии – например, хирург ждет данных рентгена или обсуждает с коллегами обнаруженную патологию (такие дискуссии часто разворачиваются над операционным столом), – глубину наркоза можно снизить.
Некоторые хирурги славятся быстротой своей работы, но есть и такие, кто увлекается долгими беседами. При операциях на руке плечо и предплечье пациента лежат на боковом столе, прикрепленном к основному. В ходе процедуры хирург сидит, словно за обеденным столом. Я знал хирурга – несмотря на медлительность, он был одним из моих любимчиков, – который мог в разгар операции отложить инструменты, поставить локти на стол, подпереть ладонью подбородок и начать долгий и подробный рассказ о каком-нибудь эпизоде из своей богатой событиями практики. Я быстро научился держать язык за зубами, когда работал с ним, поскольку стоило нам заговорить, весь персонал операционной начинал бросать на меня разъяренные взгляды.
Покой, тишина, скука – эти слова мои лучшие друзья, моя главная задача во время «интерлюдии», периода поддержания наркоза между его началом и пробуждением пациента. Никаких стрессоров, вызывающих скачки давления и пульса. Одинаковая глубина анестезии. И ровная линия на графике.
