Его заявление про «Кэп-н-Кранч» заставило меня похолодеть. Полный желудок хлопьев и кислоты – вот что означало оно для меня. И это серьезно влияло на план анестезии.
Через пятнадцать месяцев после первой публичной операции с применением анестезирующего газа появилось сообщение о первой смерти под наркозом. В 1848 г. пятнадцатилетняя девочка по имени Ханна Гринер, которой надо было удалить вросший ноготь, скончалась вскоре после того, как вдохнула газ. Точную причину смерти установить не удалось, но вскрытие показало, что ее легкие были полны крови и жидкости. В качестве непосредственной причины смерти записали сердечный ритм, несовместимый с жизнью. Скорее всего, она вдохнула содержимое желудка, которое попало в трахею и дальше, в легкие, что привело к ларингоспазму, или «сухому утоплению».
Хотя после вдыхания анестезирующего газа сознание отключается, некоторые рефлексы продолжают действовать, пока не будет достигнута нужная глубина наркоза. Один из них, ларингеальный, заставляет смыкаться голосовые связки. Прежде чем полностью расслабиться под воздействием лекарства, голосовые связки могут подвергнуться раздражению и принудительно сомкнуться. Пациент при этом продолжает пытаться вдохнуть, несмотря на смыкание связок, и без правильного лечения у него может возникнуть легочная непроходимость, кислородная недостаточность и асфиксия, ведущая к смерти.
При обсуждении смерти Ханны Гринер отмечалось, что ее желудок был полон пищи, а при попытках вернуть ее к жизни ей в рот вливали воду и бренди. Не исключено, что эфир попал в легкие; возможно также, что глубины наркоза не хватило, чтобы отключился ларингеальный рефлекс, и у нее сомкнулись голосовые связки. Ларингоспазм – одно из осложнений при наркозе. Что бы ни являлось источником проблемы, она задохнулась.
Примерно сто лет спустя после смерти незадачливой Ханны Гринер акушер-гинеколог Кертис Менедельсон отметил, что женщины во время родов могут вдохнуть содержимое желудка: отчасти это обусловлено особенностями беременности, когда матка с растущим плодом подталкивает содержимое брюшной полости кверху. Термин «синдром Мендельсона» со временем был заменен на более предметный, «аспирационный пневмонит». Вот почему перед наркозом важно, чтобы желудок был пуст, а вся пища прошла в кишечник – это позволяет избежать аспирационного пневмонита.
Раздельные пути, ведущие в желудок и легкие, работают по принципу или/или. Открыт может быть только один из них; глотание и дыхание функционируют раздельно благодаря скоординированному действию мышц и мышечных рефлексов. Когда в рот попадает пища или питье, голосовые связки на входе в трахею смыкаются. Этот рефлекс, ларингеальный, не поддается произвольному контролю и предотвращает попадание пищи в дыхательные пути. При глотании мышечные сфинктеры в пищеводе расслабляются, и содержимое рта проскальзывает в желудок.
Гастроэзофагический рефлюкс – известный также как изжога – случается, когда сфинктеры не срабатывают, и содержимое желудка поднимается назад в пищевод. Если не сработает также ларингеальный рефлекс, пища может проникнуть в трахею, перекрыв дыхательные пути, и в кровь перестанет поступать кислород. Вдыхание содержимого желудка также ведет к пневмонии. Каждый из нас может подавиться: от аппетита или просто от нетерпения мы иногда чересчур набиваем рот, едим слишком быстро или разговариваем с полным ртом, и тогда пища попадает не в то горло. Вместо того чтобы спуститься по пищеводу в желудок, она проскальзывает за голосовые связки в трахею – дыхательные пути. Система защиты, оберегающая легкие, дает сбой. Еда оказывается в легких.
Кислота – враг анестезиолога. Желудок способен выдерживать воздействие кислоты, которую сам вырабатывает для пищеварения, но другие ткани – нет. В этом и заключается риск анестезии, при которой расслабляются мышцы и отключаются рефлексы. Расслабление сфинктеров пищевода позволяет содержимому желудка вернуться в рот, а ларингеальный рефлекс больше не защищает вход в трахею. Чтобы избежать попадания пищи в легкие при наркозе, желудок должен быть пустым.
Nil per os. Ничего через рот – или строго натощак. Уже много десятилетий в картах больных, готовящихся к операции, записывается указание: никакой пищи после полуночи. С первыми операциями, назначенными на утро, нет никаких проблем. Если операция назначена после обеда, у пациента может начаться обезвоживание. В наше время используется скользящий график, учитывающий время операции и разные типы пищи и напитков. За два часа до наркоза допускается употребление прозрачных жидкостей; они не заполняют желудок кислотой и даже помогают протолкнуть его содержимое в кишечник. Больше всего кислоты в желудке дает жирная пища: на ее переваривание требуется около восьми часов.
Первые два ингредиента, указанные на упаковке «Кэп-н-Кранч», это сахар, белый и коричневый. Симпатичный капитан на коробке, продуманное размещение в супермаркете – на уровне глаз ребенка, – сладкое содержимое: кто же откажется от «Кэп-н-Кранч»? Однако Майкл готовился к наркозу, и хлопья на завтрак превращались в бомбу замедленного действия.
Я посмотрел ему прямо в глаза. Передо мной сидел четырехлетний мальчишка, который вполне мог знать, что такого заявления достаточно для отмены операции. Но говорил ли он правду? Предстоявшая ему процедура все равно была необходима. Я не собирался ее отменять без доказательств.
Предоперационную оценку я всегда провожу по одной и той же схеме. Сначала выясняю причину, по которой требуется анестезия, затем читаю историю болезни и сведения о перенесенных наркозах. Затем провожу осмотр, просматриваю результаты анализов и обследований. И только в конце разрабатываю план анестезии и обезболивания. Анестезиологическое оборудование подготавливается и расставляется всегда одинаково. Я стараюсь избежать недосмотров, ошибок, осложнений, – чтобы потом их не исправлять.
Я пролистываю всю карту, от начала до конца, просматриваю все данные о пациенте в компьютере. На обложке карты обычно значится имя пациента, номер медицинской страховки, дата рождения и адрес. В педиатрическом центре посредником между врачом и ребенком выступает кто-то из родителей, он же подписывает согласие на операцию. Внизу помечается прочая личная информация: данные супруга/супруги, детей, родителей.
Прежде чем взяться за карту Майкла, я постарался привести мысли в порядок. Да, я слышал, что он сказал, но мне не верилось, что это правда. С другой стороны, мог ли ребенок его возраста сознательно, намеренно солгать?
Если пациент не подготовлен должным образом к наркозу, опасность осложнений возрастает. Пища в желудке при операции – один из факторов риска. Давая наркоз пациенту, не подготовленному к операции, вы практически гарантируете себе последующую «ретроспекцию» – когда поймете, чего не заметили вовремя, и будете задаваться вопросом «ну почему я тогда?..»
«Ятрогенный» – от греческого iatros (врач) и genic (порожденный) – термин, возникший меньше ста лет назад и означающий негативное влияние действий медика на здоровье пациента. Анестезия тоже может быть ятрогенной. Я никогда не лечу пациента в прямом смысле слова, за исключением разве что случаев блокады чересчур обострившегося болевого синдрома. Как правило, моя задача заключается в том, чтобы пациент, которого я лишаю сознания и болевых ощущений (погружаю в индуцированную кому), вышел из наркоза в лучшем состоянии, чем до него. Часть ответственности лежит на пациенте и его родных – это касается следования инструкциям и подготовки к анестезии. Однако в общем и целом за все отвечаю я.
