Просматривая медицинскую карту Джилл, я мог бы вспомнить разговор с медсестрой. К карте прилагалось направление от педиатра, где говорилось, что противопоказаний для вмешательства нет. Я спросил у ассистента, как прошел предоперационный осмотр, и тот сказал, что все в порядке. Я еще раз побеседовал с матерью – той нечего было добавить. Помню, она еще сказала: «Позаботьтесь о ней как следует».
Операционная 11, обычно выделяемая для урологических и отоларингологических (ухо-горло-нос) процедур, отлично подходила для нашей сочетанной операции. Она была не просто маленькая – крошечная. Для такой комбинации, помимо микроскопа, необходимого при шунтировании, требуется самое базовое оборудование. Помещение вполне годилось. Джилл сидела на операционном столе, мой ассистент стоял у изголовья, а я подошел слева и начал закреплять датчики, как тысячи раз до того. Я прилепил подушечки для ЭКГ с разноцветными собачками ей на грудь, потом обернул светящуюся ленту (оксиметр) вокруг большого пальца ее левой руки. Ассистент наложил на лицо девочки маску и начал подачу анестезирующего газа.
Джилл сидела, пока газ не начал действовать, потом мы ее уложили. Я переместился на свое рабочее место, а мой ассистент встал возле стойки капельницы, чтобы начать вливание. Когда катетер был на месте, я снял с лица Джилл маску, чтобы ассистент мог вернуться в изголовье стола. Показатели оксиметра упали – незначительно, но все же. Уровень кислорода в крови ребенка был ниже, чем должен быть. Маску я поднял лишь на пару секунд, и падение произошло очень быстро. Чересчур быстро. Тем временем хирург перешел к следующему шагу.
Обычно шунтирование уха выполняется только с масочным наркозом, и пациент дышит самостоятельно. Однако нам предстояло еще удаление грыжи, и я решил использовать пластиковое устройство, ларингеальную маску, которая устанавливается у больного во рту. Необходимости держать ее нет. Когда мы подняли обычную маску, чтобы вставить ларингеальную, тон сигналов оксиметра снова понизился, указывая на падение уровня кислорода. Это была уже проблема, а не просто случайность.
Из всех датчиков, которые я использую, оксиметр привлекает больше всего внимания. Светящаяся лента – это одноразовый прибор с лампочкой и уловителем света, который оборачивается вокруг пальца и закрепляется эластичным пластырем. Для взрослых используется многоразовый аналог в виде прищепки на палец. Датчик излучает красный свет, который проникает через кожу и ткани и фиксируется фоторецептором на противоположной стороне. Свет дают, на самом деле, две лампочки: красная и инфракрасная.
Гемоглобин, отвечающий за транспортировку кислорода в крови, поглощает свет по-разному, в зависимости от того, обогащен он кислородом или нет. Обогащенный кислородом гемоглобин поглощает инфракрасные лучи, свободный – красные. Монитор показывает цифру, базирующуюся на процентном содержании в крови обогащенного кислородом гемоглобина. У здорового человека показатель оксиметра обычно 95 и выше. Сто процентов – гемоглобин, полностью заряженный кислородом, – устраивает меня больше всего. Показания датчика выводятся на монитор; также он подает звуковой сигнал, тон которого понижается, если оксигенация падает.
Этот сигнал всегда привлекает повышенное внимание. Падение оксигенации даже на один процент приводит к ощутимой перемене тона, поэтому головы всех находящихся в операционной немедленно поворачиваются к монитору.
Пики и провалы кривой на мониторе не обязательно коррелируют с общим состоянием пациента; здесь в игру включается множество переменных. Показания на мониторе могут быть обманчивы. Зачастую, стоит сигналу измениться, все так и прилипают к монитору глазами. Я приспособился закрывать монитор от хирургов простыней, чтобы они смотрели на пациента, а не в экран. Иногда я делаю им внушение. «Как называется человек, который весь день смотрит на монитор? Статистик. А как называется человек, который лечит больных? Врач. Вы у нас кто? Не надо было заканчивать медицинский колледж, если вы собирались пялиться на монитор».
Конечно, оксиметру видно то, что не видно глазу. Я наблюдал за цветом кожи у пациентов под наркозом несколько десятков лет. Сверяясь с показаниями оксиметра, я пришел к выводу, что могу на глаз определить падение уровня кислорода, когда он достигает 87 %. Однако неверно думать, что применение оксиметра сильно повлияло на качество медицинских услуг. Пока что нет доказательств, что оно вообще на нем сказалось.
Тем не менее оксиметр заставил меня обратить внимание на проблему Джилл и поставить диагноз, что, возможно, спасло ей жизнь.
Услышав перепад сигнала прибора, я вдруг понял, что Джилл – тот самый ребенок, перенесший пневмонию, по поводу которого со мной консультировалась медсестра. Черт побери, и как только меня угораздило об этом забыть!
У здорового малыша пневмония просто так не возникнет. Я уже не помню, сколько тысяч раз повторял своим интернам, что хрипы и пневмония у младенцев указывают на более серьезную скрытую проблему. Я специализируюсь на анестезии у детей с врожденными заболеваниями сердца, и именно они чаще всего скрываются за этими симптомами. У Джилл, скорее всего, было какое-то сердечное заболевание, которое не заметил ее врач. Я же совершил ошибку, не связав ее случай с той давнишней пневмонией. Я слепо доверился педиатру и его оценке. Второй моей ошибкой было не прослушать самому легкие Джилл перед операцией. Доверяй, но проверяй.
Я взял стетоскоп, уже догадываясь, что в легких услышу посторонние звуки: скорее всего, негромкое потрескивание, указывающее на затрудненный проход воздуха в альвеолы – пузырьки, через которые кислород попадает в кровь. Такие звуки возникают, когда из-за дефекта сердца к легким приливает избыток крови, а пузырьки переполняются жидкостью. Они называются «хрипами»; их производят альвеолы, открываясь при поступлении воздуха. Возможно, я услышу свист – он появляется, когда дыхательные пути сужены из-за мышечного спазма, и воздух из легких выходит с трудом. Свист будет означать астму.
Хирург-отоларинголог закончил шунтирование ушей и отошел в сторону, чтобы я мог добраться до груди Джилл. Но звуки, которые я там услышал, оказались совсем не теми, что ожидалось. Никаких признаков затрудненного дыхания – вообще никаких признаков дыхания в левом легком. Что-то препятствовало поступлению воздуха в левое легкое или заглушало звуки из него, так что я не мог уловить их стетоскопом. Заболевание сердца не подтвердилось – оно сказалось бы на обоих легких. Здесь что-то было не так только с левым.
Я объявил персоналу операционной, что хочу перевезти девочку в реанимацию и срочно провести рентгеноскопию. Хирурги, отоларинголог и уролог, изумленно уставились на меня.
– С ней что-то не то, – объяснил я.
Остальной персонал стоял молча. Обычно кислорода в газе, который я даю пациенту, в два раза больше чем в обычном воздухе. При дыхании обогащенной смесью, которую я давал Джилл, показания оксиметра в ходе операции оставались в пределах нормы, то есть гемоглобин транспортировал достаточно кислорода. Прерывать операцию сейчас, на полпути, было бы неразумно. Единственный выбор, который нам оставался, – продолжать.
