Положив Майкла на бок спиной к себе, я ввел иглу между позвонками на уровне лопаток, установил катетер и довел его кончик до промежутка между спинным мозгом и оболочкой позвоночного канала, и сделал эпидуральную анестезию. Местный анестетик блокировал проведение болевых сигналов по нервам, идущим от позвоночного столба.
Навестив Майка после операции в палате, я остался доволен. Он полностью проснулся и чувствовал себя хорошо. Стараясь добиться максимального обезболивания, я преуспел: в отличие от истерзанного мальчика в Китае, Майк через несколько часов после операции уже мог сидеть и разговаривать со мной.
Не все случаи проходят так же гладко. Не у всех пациентов и не любую боль получается снять. Но та встреча в Китае – с мальчиком, имя которого я так и не узнал, – обозначила поворотный пункт в моей карьере, после которого я утвердился в своей цели: устранять любую боль.
Глава 12. Мозг, запертый в ящике
Еще один важный шаг в становлении личных принципов относительно обезболивания я сделал во время отпуска на лесном озере. Страдая бессонницей, я поднялся задолго до рассвета. Было ясно, что больше мне не уснуть. Лежать в постели и пялиться в потолок не хотелось, поэтому я перебрался на диван и включил телевизор. Выбор был невелик: либо смотреть, как без усилий нарастить кубики на животе, либо наслаждаться рекламой волшебного ножа, которым резали сначала гвозди, а потом помидоры.
Единственным, что более-менее заслуживало внимания, оказался документальный фильм на местном канале. В нем говорилось о людях с когнитивными проблемами: неспособных говорить и доносить свои мысли до окружающих. Фильм оказался настолько ярким, что лица и сцены из него навсегда запечатлелись у меня в мозгу. Позже я неоднократно пытался его отыскать, но ничего не получилось. Иногда мне кажется, что это была трансляция из параллельной Вселенной – специально для меня, доктора.
Особенно мне запомнился один его герой, страдающий церебральным параличом, с дергаными движениями и глухой невнятной речью, который описывал свою жизнь и сложности, с которыми ему приходится сталкиваться. Я по сей день ясно вижу, как он сидит во дворике с ножом в руках, медленно-медленно обстругивая деревяшку; вижу его руки, похожие на конечности робота – короткое движение, потом пауза; его глаза, широко распахнутые за очками в толстой оправе; его рот, все время широко раскрытый, которым он пытается говорить. Дальше показывали его же, сидящего за компьютером. Он говорил о своей болезни. Благодаря компьютерному моделированию голоса можно было слышать, что он пытается сказать. Печатать пальцами он не мог и вместо этого зажимал в обоих кулаках карандаши; он не нажимал на клавиши, а долбил по клавиатуре и по иконкам на экране, соответствовавшим наиболее распространенным фразам. Компьютер выражал мысли за него. Человек с церебральным параличом называл себя «мозгом, запертым в ящике».
Я смотрел и вспоминал, как раз за разом стоял рядом с каталкой в реанимации или предоперационной и слушал стоны, которые казались мне слишком тихими для по-настоящему сильной боли. Работая с пациентом, неспособным говорить за себя, я обычно обращался к сопровождающим (родственникам, сестрам, другим врачам) с вопросом: «Как вы думаете, ему больно?» И чаще всего слышал в ответ: «Нет».
Большая часть пациентов, которые не могут говорить, это как раз люди с церебральным параличом. Центры контроля и профилактики заболеваний описывают церебральный паралич как «группу расстройств, влияющих на способность человека двигаться, сохранять равновесие и удерживать положение тела», а также как «наиболее распространенную причину двигательных нарушений в детском возрасте». Неправильное развитие мозга или его повреждение на стадии роста (например, в результате кислородного голодания) – такова общая причина разнообразных проявлений церебрального паралича. Травмы мозга, опухоли, судороги и многие другие дегенеративные расстройства могут привести к неспособности двигаться плавно и, что еще важнее, неспособности к коммуникации. Во взрослом возрасте к причинам повреждения мозга добавляются инсульты и разрывы аневризмы.
В ту бессонную ночь я понял, что вся ответственность за избавление таких людей от боли лежит целиком и полностью на моих плечах.
Мне вспомнился, в частности, один пациент, Дэвид, юноша, все тело которого было изуродовано церебральным параличом. С его отцом мы вместе учились в школе; он знал, что я работаю анестезиологом, где Дэвиду должны были делать операцию. Я не помню, почему у того развился церебральный паралич – родился ли он слишком рано, перенес ли в младенчестве какую-то инфекцию или стал таким в результате родовой травмы и кислородного голодания. Однако его мозг так и не справился с последствиями гипоксического инсульта, и нормальное развитие прервалось. Теперь ему было около двадцати лет. Двигался он рывками, и неспособность к плавным движениям мешала ему совершать действия, которые обычный человек выполняет, не задумываясь, например завязывать шнурки или подносить вилку ко рту. И еще он не мог говорить.
После операции, которую я привык считать легкой, Дэвид лежал на кровати и тихо постанывал. Его движения – насколько он был на них способен – были заторможенными и подергивающимися, он не мог ходить, писать или разговаривать. Верхняя часть его тела напоминала птичью тушку: он лежал на спине, прижав предплечья к постели и слегка отведя их от корпуса, локтями упираясь в матрас. Локти были согнуты, а кисти подняты к ушам, по бокам от головы. У него была аккуратная бородка – свидетельство заботливого ухода. Голова повернута в сторону, рот открыт как птичий клюв, язык практически полностью на виду.
Тихие стоны не прекращались. На мгновение руки начинали дрожать, потом наступала пауза. Он пытался повернуть голову на другой бок, но не мог, поэтому оставался лежать, повернувшись ко мне. Глаза неотрывно смотрели на меня. Потом все повторялось. (Такие пациенты не могут улыбаться или морщиться, поэтому шкала «ЛИЦА» для оценки степени боли не подходит).
В комнате ожидания я переговорил с родителями Дэвида и проинформировал их, что, с точки зрения анестезиологии, операция прошла успешно. Я отвел их в палату сына, поскольку хотел узнать, что они думают о его состоянии. Мне нужно было некоторое руководство относительно дополнительного обезболивания. Я ввел ему наркотическое болеутоляющее и считал, что этого достаточно, с учетом характера операции. Увидев родителей, Дэвид попытался поглубже вдохнуть и произнести что-то, но безуспешно – мы услышали лишь рычание, а тремор заметно усилился.
– Как вы думаете, ему больно? Я не хочу, чтобы он мучился. Если вам кажется, что он жалуется на боль, я введу еще лекарство. По его виду я не могу судить – вы мне скажите, нужно ему еще обезболивание или нет.
Я слишком мало знал пациента, чтобы решать; безусловно, его родителям было виднее.
Их ответ не отличался от того, что я слышал от родных других таких же Дэвидов, а мне приходилось иметь дело с сотнями подобных пациентов. Родители сказали, что он всегда так делает. Что он рад их видеть. Не знаю, как они это понимали. Я пообщался с ним всего по паре минут, до и после наркоза.
