Но для меня гораздо важнее было, что малыш проснулся, не чувствуя боли, и я спокойно перенес его в послеоперационную палату.
Весь день у меня был расписан, так что я поспешил к следующему пациенту. В боксе на каталке сидела женщина; пот стекал у нее со стоп и на полу под ними уже образовались небольшие лужицы, ширившиеся прямо на глазах. Она страдала от гипергидроза – серьезного заболевания, не имеющего ничего общего с популярными жалобами на избыточную потливость. При истинном гипергидрозе человек потеет так, что, обнимая его, вы словно выжимаете купальное полотенце, а при рукопожатии хватаетесь за мокрую губку; капли пота выступают практически мгновенно. Одежда и обувь портится практически за один раз.
Ботокс, славящийся своей способностью разглаживать морщины на лице, помогает и при гипергидрозе, но стоит эта процедура очень дорого. Зонами повышенного потоотделения являются ладони, стопы, подмышки, а также складка между ягодиц. Сотни микродоз ботокса вводятся в многочисленные, разбросанные по всему телу, непокорные потовые железы. Из-за такого обилия инъекций пациенту требуется анестезия. В данном случае она простая: капельница, «сонное молоко» (пропофол) и севофлуран для наркоза. Вскоре я уже перевозил пациентку в послеоперационную с тысячей, если не больше, крошечных следов от инъекций. Она проснулась вполне довольная.
В соседнем боксе мой маленький пациент с предыдущей операции спокойно сидел на кровати и сосал леденец на палочке. Мать присела рядом с ним, отца нигде не было видно.
– Ну и как? – спросил я.
– Что как?
– Что вы думаете?
– Вроде бы все в порядке.
Я едва сумел сдержаться.
– Вроде бы? Да у него все отлично! Операция прошла прекрасно.
На следующий день мне сообщили невероятную новость: оказывается, мамаша, покидая госпиталь, сообщила, что у нас их обслужили лучше, чем во все предыдущие разы.
Награды за мой труд поступают ко мне с разных сторон. Наибольшее удовлетворение я получаю, когда занимаюсь пациентом и понимаю, что сделал все по высшему разряду. Но бывает, что радость приходит и с другой стороны. Мой знакомый и бывший коллега позвонил и рассказал о том, что у его приятельницы есть «особый» ребенок, которому предстоит анестезия. Я сказал, чтобы она обратилась ко мне. Мы поговорили по телефону, и я постарался развеять ее страхи и сомнения. Вскоре после этого я получил от него письмо, в котором называл меня «волшебником». Для меня это была большая честь.
Многие мои самые теплые воспоминания связаны с интернами: с тем, как они на практике применяют навыки и техники, которым я их обучил. Однажды утром мне позвонил молодой доктор, учившийся у меня, который теперь практиковал за несколько тысяч миль от нашего госпиталя.
– Сегодня ночью вы спасли ребенку жизнь, – сказал он.
– Чудесно! И как же я это сделал?
Он рассказал, что к нему, в отделение по уходу за недоношенными, поступил младенец. Самостоятельное дыхание отсутствовало, нижняя челюсть была недоразвита. Это означало, что он и дальше не сможет сам дышать. Неонатологи несколько раз безуспешно пытались интубировать малыша, но не могли увидеть голосовые связки.
– Они вызвали меня, и когда я его увидел, то сразу вспомнил ваш ретромолярный прием.
Так я называл специальный маневр при интубации, позволяющий визуализировать проблемные дыхательные пути.
– Я с первой попытки увидел связки и без проблем вставил трубку. Вы спасли этого ребенка.
Тот телефонный звонок стал моей лучшей наградой за преподавательскую работу. Это было как добродушное похлопывание по спине, дружеское одобрение, как исполнение клятвы Гиппократа через передачу знаний следующему поколению.
Глава 14. Пробуждение
В большинстве случаев при наркозе сегодня используются мощные летучие газы. Для пациента возвращение в сознание означает прерывание химической комы. Я поворачиваю переключатель на два щелчка влево, перекрывая поток летучего анестетика. Газ выдыхается легкими практически в неизменном виде, и когда его концентрация в организме падает, пациент пробуждается от наркоза. Этот процесс идет медленнее и исчисляется минутами – в отличие от секунд при введении анестезии. Акинезия (паралич), если она вызывалась, прерывается дополнительным медикаментом – тут, как вы помните, главное не перепутать шприц.
Пациенты, а еще больше хирурги, хотели бы, чтобы наркоз давался кнопкой: нажимаешь ее в начале операции, и сразу же действует анестезия, нажимаешь в конце – и анестезия отключается. Что касается мгновенного начала анестезии, мы к нему довольно близки, однако быстрый выход из наркоза медицине пока не дается.
Благодаря разделению задач анестезии на Пять А, анестезиологи могут более точно обозначать свои приоритеты, одновременно обеспечивая пациенту больший комфорт и удовлетворенность. Если при наркозе не применяются летучие анестезирующие газы – такое возможно при малоинвазивных процедурах, не затрагивающих грудную и брюшную полость, – это сокращает время пробуждения. Избегание летучих анестетиков дает и другие преимущества, в частности позволяет уберечь пациентов, ранее испытывавших неукротимую тошноту и рвоту после наркоза, от подобных побочных явлений, обычно индуцируемых летучими соединениями.
Использование комбинаций средств, влияющих на тревожность, вызывающих амнезию и аналгезию, позволяет достичь желаемого эффекта, однако требует хорошего владения медицинским арсеналом и порой провоцирует проблемы с осознанностью. Во сне у нас формируются воспоминания, а под наркозом с использованием летучих газов – нет; мы не осознаем, что происходит вокруг, хотя и не спим, если вдруг замечтаемся – или примем какой-то из «азепамов». Всегда есть риск, что пациент в ходе процедуры вдруг придет в себя.
Нередки случаи, когда пациенты или их родственники просят меня «не перебарщивать», «обойтись чем-нибудь легким», «просто успокоить» или не прибегать к газовым анестетикам. В прессе постоянно муссируются слухи о когнитивной дисфункции в результате газовой анестезии. Современные научные исследования не подтверждают эти домыслы. Я сравниваю наркоз с выключателем света. Лучше всего, когда состояние пациента полностью у меня под контролем. Это и есть выключатель: либо да, либо нет – и никаких промежуточных положений. Когда я использую летучий газ, пациент находится в наркозе, а я контролирую его состояние и могу вернуть его в сознание с наименьшим риском осложнений.
Отклонение от этого подхода, изменение глубины анестезии с помощью снижения дозировки медикаментов, похоже на выключатель с диммером. Я выпускаю контроль из своих рук. Теперь ни я, ни хирург, ни сам пациент не контролируют процесс до конца. Переключатель на анестезиологическом аппарате поворачивается – и не всегда моими руками, – дозировка лекарств изменяется, и в какой-то момент пациент достигает состояния полной анестезии, но распознать его уже не так легко. Перепады кровяного давления, аспирация содержимого желудка, обструкция дыхательных путей или остановка дыхания, если их вовремя не заметить и не принять должных мер, могут привести к тяжелым осложнениям и даже к смерти. А ведь подобная «облегченная» седация зачастую применяется вообще в отсутствие анестезиолога.
