Вне зависимости от типа анестезии, наилучший и наиболее безопасный результат обеспечивается при полном контроле анестезиолога над состоянием пациента.
В настоящее время медицина все чаще отказывается от хирургии в пользу малоинвазивных процедур. Лечение несостоятельных клапанов подразумевает теперь не операцию на открытом сердце, а поездку в лабораторию катетеризации, мозговые аневризмы лечат без краниотомии, а в рентгенологической лаборатории, с помощью специальных спиралей, злокачественные полипы толстой кишки удаляют, не вскрывая брюшную полость, в ходе эндоскопии. Соответственно меняются и требования к анестезии, а также ее техники. Предоперационная беседа анестезиолога с пациентом – чего бы он хотел, что необходимо, что рекомендуется – приобретает в таких условиях особую важность.
Минимизации влияния хирургического вмешательства на организм пациента способствовало появление на рынке одного из самых значимых за последние сорок лет нового, уникального седативного средства, в кои-то веки не являющегося слегка видоизмененным химическим аналогом уже существующих медикаментов. Пропофол, известный также как «сонное молоко», плохо растворяется в большинстве носителей, из-за чего приходится прибегать к жировому, который придает средству непрозрачный белый цвет. Короткое время действия – пять минут – обеспечивает быстрое возвращение в сознание и делает пропофол идеальным при седации через капельницу. Пропофол обеспечивает два из Пяти А: анксиолизис и амнезию. Аналгезией он не обладает, а при инъекции вызывает ощущение жжения. При болезненных процедурах его необходимо дополнять другими медикаментами и техниками.
Несмотря на короткое время действия, пропофол – опасное средство, свидетельством чему смерть Майкла Джексона от передозировки, лишний раз напоминающая, что при введении пациента в наркоз необходимо сохранять бдительность. Главным достоинством пропофола является быстрый возврат в сознание. Все прочие медикаменты, которые я использую для снижения тревожности и обеспечения амнезии, провоцируют эффект «похмелья», когда сознание пациента изменено, и он не может выполнять рутинные действия. После пропофола такого эффекта нет. Сознание возвращается быстро и в полном объеме, кроме того, пропофол подавляет тошноту и рвоту вследствие наркоза.
То, как выходил из наркоза мой сын, стало для меня важным уроком. Он получил отличную анестезию, после которой очнулся в полном сознании. Однако через некоторое время он по секрету сказал, что испытывал при этом сильную боль. Насколько я могу судить по опыту, краниотомия на удивление безболезненна, хотя и подразумевает распиливание кости (черепа), обычно причиняющее значительную боль. Слова сына вызвали у меня своего рода озарение. Большинству моих пациентов при краниотомии распиливали голову сзади. Сыну же потребовалось фронтальное проникновение, при котором рассекалась височная мышца – темпоралис. Малейшее изменение мимики вызывало сокращение этой мышцы, и, соответственно, боль. Необходимую анестезию могли обеспечить наркотики, но ценой возможной заторможенности – нежелательный побочный эффект, который помешал бы оценке функций мозга.
Карл Коллер, австрийский офтальмолог, был одним из первых адептов местной анестезии. В 1884 г. он в порядке эксперимента ввел кокаин в свой собственный глаз. Я сам себе вводил лидокаин в раны, чтобы уменьшить боль при зашивании. В ответ на жалобу сына его команда анестезиологов решила ввести местный анестетик непосредственно в область нерва, иннервирующего височную мышцу. Результат оказался превосходным.
Успех введения местного анестетика для продолжительного обезболивания зависит от правильного введения иглы – как можно ближе к нерву, что обеспечивается специальным прибором. Изобретенный для обнаружения подводных лодок во время военных действий около ста лет назад, сонар претерпел ряд технологических преобразований, достигнув, в конце концов, размера карточной колоды. Держа его в руке и проводя по коже над нервом, врач видит положение иглы и вводит анестетик максимально точно. Нет такого нерва, который был бы невидим для ультразвукового устройства, как бы глубоко в теле он не располагался. С помощью ультразвука опытный анестезиолог может обеспечить обезболивание даже самым тяжелым пациентам, например, с раковой опухолью в брюшной полости или острой болью в спине.
Существует глубоко укоренившееся убеждение, что анестезия меняет личность человека. Если разрешить родственникам сразу же после операции навестить пациента, это убеждение – ошибочное! – только укрепится. Действие газового анестетика рассеивается в направлении от ног к голове. Пациент может двигаться и реагировать на команды практически сразу, но узнавание требует включения высших мозговых функций и позднее восстанавливается после наркоза. Когда пациент не узнает своих родных, это может выглядеть пугающе.
Еще одной причиной для страхов при пробуждении от наркоза является делирий, когда кажется, что пациент в полном сознании, но при этом он не ориентируется во времени или пространстве. В этом случае ему вводят не «что-нибудь для бодрости», а, наоборот, седативное средство, позволяющее пациенту постепенно прийти в себя. После короткого сна он просыпается уже в полном порядке и сразу узнает семью и друзей.
Пробуждение после наркоза – такой же загадочный момент, как и засыпание. В моей карьере анестезиолога вера всегда была необходимым элементом; после тридцати лет практики я ничуть не приблизился к объяснению механизма, с помощью которого мой анестезирующий газ усыпляет пациента, и точно так же я не знаю, как лекарства, которые я ввожу, селективно изменяют память. Сам очнувшись от наркоза, я больше всего нуждался в том, чтобы увидеть лицо жены – встревоженное, обеспокоенное моим состоянием, и в то же время улыбающееся той самой любящей улыбкой, которая лечит лучше всех лекарств. Наблюдая за тем, как мои пациенты после операции воссоединяются со своими супругами, родителями и любимыми, и зная, что теперь их здоровье лучше, чем было до того, я испытываю глубочайшую радость.
Глава 15. В добрый путь
Ник, пострадавшая сторона в паре близнецов, формировавшейся неравномерно, появился на свет с ассоциацией VACTERL: комплексом врожденных дефектов, обычно возникающих вместе. В их число входят аномалии позвоночника, атрезия ануса, дефекты сердца, атрезия пищевода или его сращение с трахеей, аномалии почек и уродство рук. У Ника была радиальная гипоплазия, серьезно сказывавшаяся на качестве жизни, – неправильно сформированная рука без большого пальца не позволяла выполнять даже самые простые действия, – и смертельно опасное врожденное заболевание сердца.
Под наркозом он впервые оказался сразу после рождения, из-за трахеопищеводного свища, через который жидкость из желудка затекала в дыхательные пути, не возбуждая защитного кашлевого рефлекса, и заполняла легкие. В дальнейшем он еще не раз нуждался в анестезии. Детские анестезиологи проходят специальную подготовку для работы с такими новорожденными, которым требуются множественные операции и тщательный подбор лекарств.
Я уже не могу точно вспомнить, на какой стадии впервые встретился с Ником. Он был еще совсем маленьким, и ему требовалась трахеотомия: голосовой аппарат под плохо функционирующими голосовыми связками оказался суженным, и чтобы ребенок мог свободно дышать, в шею следовало вставить специальную трубку. После процедуры я дважды разговаривал с его родителями, в послеоперационной и потом в его собственной палате. Они спрашивали, смогу ли я заняться Ником, когда через несколько месяцев его привезут на следующую операцию. «Почту за честь, – ответил я. – Только позвоните». Мне показалось, родители Ника почувствовали себя спокойней от того, что я отнесся к их сыну не просто как к пациенту со сложным заболеванием. Анестезиологи часто сводят беседу с родными к сухому обсуждению болезни или текущего состояния их подопечного. Я же говорил с родителями Ника об их ребенке.
