Я положил в ящик другой мешок и еще раз напомнил новенькому никогда, ни при каких обстоятельствах, такого не допускать.
Завершая путешествие по моему вымышленному циферблату: на отметке десяти часов стоит полутораметровый штатив для капельниц, с помощью которых я ввожу пациенту растворы и лекарства во время операции. Мое рабочее место напоминает укромное ущелье – или гнездо.
Начиная готовиться к операции, я подключаю трубки к анестезиологическому аппарату и разворачиваюсь к нему по часовой стрелке. Сначала осматриваю тумбу: пробегаю глазами содержимое ящиков, чтобы убедиться, что все составляющие моего анестезиологического плана – и обязательно мешок Амбу – лежат по своим местам. Последняя проверка, и можно начинать.
При себе у меня всегда еще одно средство: самое главное, спасительное, способное вернуть жизнь, угасающую на операционном столе, – эпинефрин. Ему в моем «гнезде» уготовано специальное место, которое я называю «о черт!». Находится оно наверху анестезиологического аппарата, справа от монитора. Стоит кому-нибудь в операционной воскликнуть: «О черт!» – моя рука автоматически взлетает вправо и вверх и хватает единственный лежащий там шприц, с эпинефрином. Я – главная надежда пациента, и думаю только о том, чтобы его спасти. Эпинефрин – самый сильный сердечный стимулятор, имеющийся в моем распоряжении. Он запускает останавливающийся пульс и повышает исчезающее кровяное давление. Наряду с кислородом, эпинефрин в анестезиологии считается главным «оживляющим» средством.
Одним из критериев квалификации анестезиолога вполне может считаться то, насколько часто он тянется к «чертовой» полке. Необходимость применения эпинефрина зависит, конечно, не только от анестезиолога, но и от серьезности операции, опытности хирурга и состояния здоровья пациента. Анестезиолог должен следить за дыхательными путями и обеспечивать свободный и ритмический ток воздуха в легкие и из них. В любой критической ситуации первым делом надо обеспечить пациенту достаточное дыхание. Парадигма здесь неизменна: дыхательные пути – вентиляция – циркуляция.
Итак, мои задачи просты: полагаться на опыт, а не на удачу; избегать «критичных инцидентов»; и как можно реже тянуться к «чертовой» полке.
Глава 3. Пять «А»
Моя самостоятельная работа в анестезиологии началась в 8 утра 1 июля много-много лет назад, в кабинете, где собрались все интерны хирургического отделения. Нас ознакомили с рекомендациями (на самом деле, требованиями) к поведению с пациентами, своевременному заполнению медицинских карт и разбору конфликтов в департаменте высшего медицинского образования (куда надо было подавать жалобы на неквалифицированные действия других сотрудников, вместо того, чтобы швырять их этим сотрудникам в лицо в присутствии других коллег и пациентов). В 10:00 меня отправили работать врачом.
По удачному совпадению, моя первая смена в хирургической интернатуре выпала на анестезиологию. Я подошел к стойке, где меня приветствовал анестезиолог, составлявший расписание на день. В первый день учебного года – для многих врачей он же первый день лечебной практики, – пока остальные интерны отделения слушали лекцию по специальности, я отправился к своему первому пациенту.
– Твой первый ждет у шестой операционной, – сказал диспетчер.
Меня так и подмывало спросить, хорошо ли он понимает, что сейчас сделал.
Учась в институте, я как-то подрабатывал в анестезиологии. Пару сотен долларов, которые мне заплатили, я спустил на стереонаушники и альбом «Born to Run» Брюса Спрингстина.
Дама лет за восемьдесят с переломом шейки бедра, лежавшая на каталке у шестой операционной, понятия не имела об эпохальности момента. Она знать не знала, что будет у меня первой. К счастью, кто-то уже подключил все оборудование, поскольку я никогда этого раньше не делал. У меня не было нынешней концепции «центра управления», как не было и «чертовой» полки. Наскоро окинув взглядом содержимое тумбы, я решил, что могу начинать.
Ничего не подозревающую пациентку переложили на операционный стол, я закрепил на ней датчики и ввел часть содержимого большого шприца – дама была настолько субтильной, что дозировку для ее безопасности пришлось снизить – и часть маленького, а потом повернул переключатель вправо. Теперь ее дыхание было моей заботой. Я наложил на лицо пациентки маску, сжал мешок и увидел, как поднялась и опала ее грудь, то есть газ свободно вошел и вышел из легких. Я тоже вздохнул – с облегчением.
«Не тяни», – говорил мой преподаватель по анестезиологии, поторапливая с интубацией пациента. Тут надо заметить, что во время практики я ни разу не интубировал без его помощи, и весьма активной. Я взялся за ларингоскоп, похожий на фонарик с батарейкой в ручке и лампочкой на конце. Я открыл пациентке рот большим и указательным пальцами правой руки, завел клинок ларингоскопа за корень языка и миндалины, поднял рукоятку и впервые в жизни увидел перед собой жемчужно-белые пленки по бокам гортани – голосовые связки, – а потом протолкнул пластиковую эндотрахеальную трубку в трахею. Заработал аппарат искусственной вентиляции легких, по трубкам пошел кислород и анестетические газы, и я опять вздохнул с облегчением, наблюдая, как поднимается грудь пациентки благодаря моим усилиям. С помощью стетоскопа я выслушал ее вдох и выдох – дыхание было полностью у меня под контролем.
Большой шприц, маленький шприц и два щелчка вправо – вот универсальный рецепт общего наркоза (не считая еще один маленький шприц, который используется позднее – с обезболивающим).
Для общего наркоза в капельницу пациента вводится содержимое большого шприца (двадцать миллилитров, или чуть больше столовой ложки, быстродействующего анестезирующего средства, лекарства, вызывающего потерю сознания), затем содержимое маленького шприца (пять миллилитров миорелаксанта), и, наконец, к вдыхаемым газам добавляется газовый анестетик, для чего переключатель на анестезиологическом аппарате поворачивается на два щелчка вправо. Немного унизительно в этом признаваться, но обычно все вот так вот просто. Тем не менее этот базовый рецепт часто приходится адаптировать к особым задачам, методикам и средствам, а работа анестезиолога не ограничивается просто подачей наркоза, но включает в себя предоперационную подготовку и снятие боли после процедуры.
Термин «анестезия», означающий «без чувств», не совсем точно отражает мои цели. С момента изобретения эфира к анестезирующим газам добавляются многочисленные побочные вещества, удовлетворяющие разным задачам. Эффекты, производимые этими побочными веществами, я окрестил «Пятью „А” анестезии»:
*Анксиолизис – снятие тревожности перед предстоящей хирургической операцией
*Амнезия – недопущение формирования воспоминаний под наркозом
*Анальгезия – обезболивание во время операции, а также после нее, снятие острой (травматической) и хронической боли
*Акинезия – обездвиживание пациента на время процедуры
*Арефлексия – предотвращение выбросов адреналина, колебаний кровяного давления и пульса под наркозом
