Практически все пациенты испытывают тревогу перед операцией. В начале ХХ в. врачи начали успокаивать пациентов с помощью недавно изобретенных барбитуратов. Появление валиума (диазепама) в 1963 г. вызвало бум в изучении и применении анксиолитиков. Всего за год на валиум и препараты той же группы (бензодиазепины) было выписано более 150 млн рецептов.
Валиум и его «младший брат» более короткого действия, версед (мидазолам), эффективно снимают тревожность, возникающую у пациентов перед операцией. Их действие начинается непосредственно в момент внутривенного введения: лицо пациента становится расслабленным и сонным. У взрослых «азепамы» (как сокращенно называют группу бензодиазепинов) стали решением проблемы первой из Пяти «А», анксиолизиса.
К сожалению, для детей подобного средства пока не изобретено. Обычно детям капельницы перед наркозом не ставят. Это ограничение заставляет врачей искать менее инвазивные и более удобные пути введения лекарств. Попробуйте поставить малышу капельницу, и вы обречены на несколько минут отчаянного рева, в то время как газовая анестезия занимает не более – а обычно менее – двадцати семи секунд, по моим последним замерам. На данный момент никаких приемлемых и эффективных анксиолитических средств для маленьких детей не существует, так что в качестве альтернативы остается только психотерапия: иными словами, непрерывное отвлечение внимания. (Я благодарю Господа за iPad'ы: меня поражает, как двухлетний кроха, толком не умеющий говорить, одним движением пальца разрубает на экране арбузы и дыни). Иногда детям дают мидазолам в сиропе, но если процедура короткая, то он может приводить к повышенной тревожности при выходе из наркоза.
На рынке имеется более тридцати наименований «азепамов», в том числе со снотворным – и зачастую лунатическим – действием, включая амбиен и рогипнол, так называемый «наркотик изнасилований».
Амнезия, вторая из моих Пяти «А», это естественное последствие анксиолизиса, поскольку большинство противотревожных средств в высоких дозах оказывают влияние на память. Наркоз – это черная дыра. Провал в памяти. С момента его начала и до пробуждения, когда возвращается сознание, память пациента ничего не сохраняет. А если что-то и сохраняет – пока не ясно, блокирует ли наркоз формирование воспоминаний или обращение к ним, – то не может восстановить после пробуждения. В формировании такого провала помогают бензодиазепины. Лекарства, которые я использую, не позволяют формироваться новым воспоминаниям, но не влияют на предыдущие.
Амнезии легко добиться – и легко ошибиться с ней. При той концентрации анестезирующих газов, которые позволяют хирургическое вмешательство, амнезия бывает полной. По сравнению со временем, требующимся для отключения, пробуждение происходит медленней, поэтому память возвращается не сразу. Действия врачей и голоса, раздающиеся в реанимации в период, когда пациент отходит от наркоза, зачастую воспринимаются им как воспоминания из операционной. Концентрация анестезирующего газа, достаточная для блокировки памяти, гораздо ниже той, что нужна во время операции. Амнезии легко достичь, дав пациенту газ даже с половинной концентрацией анестетика. Однако не все пациенты переносят анестезирующие газы, поэтому иногда требуются дополнительные медикаменты. В этих случаях амнезия становится отдельной задачей анестезиолога, и он вводит специальные лекарства, а также повторяет их в случае, если процедура по длительности превосходит срок действия первой дозы.
Запоминание событий под наркозом возможно, когда действие миорелаксантов проходит медленно, и пациент постепенно пробуждается, но шевелиться из-за слабости пока не может. В этот момент он все слышит.
Изначально наркоз обеспечивал только спокойствие: пациенты нередко помнили все, что происходило в операционной, до последнего слова. Они чувствовали себя вполне комфортно и нисколько не жаловались. Но это было уже очень давно. Теперь, когда амнезия считается одним из фундаментальных принципов анестезии, пациенты практически никогда не помнят, что происходило, пока они были под наркозом.
Мне, однако, известны по крайней мере двое пациентов, чьи воспоминания о некоторых событиях, случившихся на их операциях, доказывают, что им удалось сохранить память. Одно такое событие – отрыв тромба в крупной артерии, спровоцировавший сильное кровотечение. Глубину наркоза тогда пришлось уменьшить, чтобы предотвратить сердечную недостаточность – газовые анестетики снижают пропускную способность сердца – и падение кровяного давления. После пробуждения пациент вспомнил этот инцидент. Подобные воспоминания напоминают «бодрствующую кому», когда восприятие пациента сохранно, но возможности общаться нет.
Второй случай с воспоминаниями меня прямо-таки заинтриговал. Четырехлетняя девочка с опухолью мозга примерно за год до обращения ко мне перенесла краниотомию. Опухоль удалили, но у пациентки возникло несколько осложнений. Во-первых, был нарушен ток цереброспинальной жидкости, из-за чего требовалось новое вмешательство, без которого ребенку угрожала смерть. (Цереброспинальная жидкость образует изолирующий слой, благодаря которому мозг при движении не ударяется изнутри о черепную коробку. Она непрерывно вырабатывается самим мозгом и должна свободно выходить из черепа, чтобы не накапливаться внутри и не создавать избыточного давления на мозг, приводящего к его повреждению). Во-вторых, при операции пострадал центр насыщения: девочка постоянно испытывала голод, сколько бы ни съела. Родители, явно винившие себя во всем, что с ней произошло, не препятствовали ее обжорству: она могла проглотить за раз четыре гамбургера или встать ночью и съесть целую коробку сладких кукурузных хлопьев. Выглядела она – иначе не скажешь! – как откормленная к празднику индейка: ляжки растолстели настолько, что ноги не соединялись вместе, а руки торчали по бокам, не касаясь тела.
Девочка тем не менее была умненькая и наблюдательная. Во время повторной операции хирург рассказал мне, что она запомнила кое-что из того, что они говорили, когда удаляли ей опухоль. Я спросил, как он это проверил. Он сказал, что через несколько дней после той краниотомии, на утреннем обходе, обратил внимание, что пациентка быстро восстанавливается, хорошо соображает и охотно разговаривает. Он уже собирался выходить из палаты, но тут она спросила:
– Ой, доктор, а что значит «опаньки, прижигай!»?
– Что-что?
Во время операции хирург, известный этим знаменитым восклицанием, – равно как и еще одним, «Ну ты хоть прямо сейчас не умирай!», – несколько раз командовал ассистенту прижечь коагулятором кровоточащий сосуд. Вряд ли четырехлетняя девочка могла еще откуда-то узнать наш медицинский жаргон.
Я постарался, чтобы у меня под наркозом она не запомнила ничего.
Абсолютная неподвижность пациента – принципиальное требование во время операции. Когда кардиолог прижигает проводящие пути в сердце, рентгенолог расширяет суженный сосуд в брюшной полости или нейрохирург накладывает зажим на аневризму в мозгу, готовую прорваться в любую секунду, даже незаметное глазу движение может стоить пациенту жизни.
Обеспечение полной неподвижности пациента при таких серьезных процедурах долгое время считалось сверхзадачей анестезиолога. Первые средства, позволяющие его добиться, были открыты много веков назад, когда европейцы впервые увидели южноамериканских индейцев за охотой. С помощью дыхательных трубок и дротиков, смоченных ядом вурали, индейцы убивали даже крупных животных. Свое оружие они окрестили «летучей смертью». Путем очистки этого яда был получен кураре, обратимое парализующее вещество, впервые использованное при анестезии для акинезии (расслабления мышц) в 1940-х гг. Когда пациент фармакологически парализован и не может произвольно пошевелить ни одним мускулом тела, глубину газовой анестезии можно снизить, ослабив тем самым угнетение сердечной деятельности и обеспечив быстрое пробуждение. Оперирование на полностью неподвижном пациенте при некоторых процедурах, например в нейрохирургии, имеет критическое значение, однако полезно оно и в других случаях: недаром нам так часто приходится слышать от хирурга: «Давай-ка, расслабь его еще».
