А. Эллис (2002) разработал рационально-эмотивную терапию на основе «А-В-С-теории». В соответствии с ней определенное негативное качество эмоций (фрустрация, разочарование) или поведения (С) пробуждается к жизни не непосредственно каким-либо событием (А), а лишь опосредствованно, через систему интерпретаций, или когниций (В). Если пациент попал в категорию зависимых, необходимо помочь ему определить мысли (В), которые обусловливают эту зависимость. До того как терапевт сможет изменить мысли пациента о пищевом поведении, ему понадобится точный список основных убеждений, которые связаны с этим поведением.
В обозначает множество явлений: ожидания («Еще пирожок – и я завязываю»), избранные воспоминания («Как здорово я проводил время в ресторане»), разговор с самим собой («Мне это нужно, чтобы расслабиться»), оправдания («Я действительно хотел перестать объедаться»), отрицание («Я могу отлично устроить свою жизнь, несмотря на лишний вес»), обобщение («Если переедание за столько лет мне не повредило, то не повредит и сейчас»), ложные предсказания («Я знаю, что в будущем смогу контролировать приступы обжорства»). О чем бы пациенты ни думали, именно их мысли о желании, а не желание само по себе, служат причиной того, что они переедают.
В первой беседе с пациентом, страдающим перееданием, я выясняю, насколько эта проблема затрудняет его жизнь, как оценивают ее близкие, под влиянием чего произошло обращение за помощью: настояния близких, обстоятельств или собственного запроса. Выявляю межличностные, психологические и физиологические негативные реакции во время обращения за помощью. Сравниваю субъективные выгоды и потери в связи с перееданием. Поощряю принятие личной ответственности пациента за выздоровление.
Прослеживаю течение заболевания. Выявляю сопутствующие аддикции, невротические, депрессивные и другие психические расстройства. Узнаю, каких ситуаций избегал пациент с помощью еды. Определяю эмоции, провоцирующие переедание: обиду, злость, отчаяние, боль и т. д. Выявляю дисфункциональные установки в отношении еды. Ищу вместе с пациентом альтернативные способы достижения комфорта. Вырабатываю модель поведения без переедания.
Обсуждаю с пациентом, кто и какими способами поддерживает ограничения в еде. Анализирую дисфункциональные взаимоотношения с родителями, друзьями и подругами. Локализую центральную тему межличностного конфликта. Выявляю фиксации на различных этапах индивидуального развития. Заключаю терапевтический договор. Предлагаю пациенту вести дневник, в котором он ежедневно будет описывать свое пищевое поведение, фиксировать ощущения голода и сытости, чтобы контролировать чувства и ситуации, являющиеся включателями приступа обжорства (например, скука или просмотр телепередач).
Рекомендую ограничить в доме количество высококалорийных продуктов и доступ к ним, для «перекусов» иметь под рукой сырую морковь и сельдерей; есть только на кухне в отведенное время, используя лишь определенную изысканную посуду и столовые приборы. Советую избегать во время еды разговоров, чтения газет или просмотра телепередачи, полностью сосредоточиться на процессе еды и получении удовольствия от пищи.
Рассматриваю связь особенностей пищевого поведения пациента с его текущими конфликтами и ситуационно обусловленными колебаниями настроения. Приходится учитывать, что в период лечения у больных усиливается чувство утраты («диетическая депрессия»), они пытаются уйти от обсуждения своего пищевого поведения, переключая внимание на медицинские проблемы.
В процессе семейной терапии я пытаюсь ослабить сильные узы психологической зависимости, разделяя связи между пациентом и родителями. Оказываю сопротивление гиперопеке и аномально большому вниманию к пациенту. Опровергаю тактику избегания конфликтов, отказываясь при этом от роли арбитра.
В ходе терапии я анализирую механизмы неизбежных рецидивов. Терапия может считаться завершенной лишь после отреагирования нарциссических обид и заполнения экзистенциального вакуума. Эффективным является участие в группах взаимопомощи «Анонимные обжоры».
Практикум
Тест отношения к приему пищи EAT-26
(D. M. Garner, 1982)
Прочитайте утверждения, которые приведены ниже, и в каждой строчке отметьте ответ, соответствующий в наибольшей степени вашему мнению.
Первые 25 вопросов оцениваются следующим образом: «никогда» – 0 баллов; «редко» – 0 баллов; «иногда» – 0 баллов; «часто» – 1 балл; «как правило» – 2 балла; «всегда/постоянно» – 3 балла.
26-й вопрос оценивается иначе: «всегда» – 0 баллов; «как правило» – 0 баллов; «довольно часто» – 0 баллов; «иногда» – 1 балл; «редко» – 2 балла; «никогда» – 3 балла.
1. Меня очень пугает мысль, что я располнею.
2. Я воздерживаюсь от пищи, будучи голодной (голодным).
3. Я постоянно думаю о еде, почти все мои мысли об этом.
4. У меня случаются приступы бесконтрольного поглощения еды, остановить себя во время которых я попросту не могу.
5. Я всю свою еду разделяю на мелкие кусочки.
6. Мне известно, сколько калорий в еде, которую я употребляю.
7. Я в особенности стараюсь воздерживаться от еды, которая содержит много углеводов (хлеб, картофель, рис и т. п.).
8. Мне кажется, что окружающие меня люди хотели бы, чтобы я ела (ел) больше.
9. После еды меня рвет.
10. После еды у меня появляется обостренное чувство вины.
11. Я озабочена (озабочен) желанием похудеть.
12. Занимаясь спортом, я представляю, как сжигаю калории.
13. Окружающие считают, что я слишком худая (худой).
14. Меня крайне беспокоят мысли о жире, имеющемся в моем теле.
15. Я ем гораздо медленнее, чем другие люди.
16. Я старательно воздерживаюсь от еды, которая содержит сахар, от любых сладостей.
17. Я ем диетические продукты и готовлю для себя диетические блюда.
18. Я чувствую, что «пищевые» вопросы контролируют мою жизнь.
19. Я имею хороший самоконтроль во всем, что связано с едой.
20. Я ощущаю давление на себя со стороны окружающих, чтобы я ела (ел).
21. Я трачу чересчур много своего времени на вопросы, которые связаны с едой.
22. После того как я съем каких-нибудь сладостей, я чувствую некоторый дискомфорт.
23. Я питаюсь с соблюдением диеты.
24. Ощущение пустого желудка мне нравится.
25. У меня, после того как поем, бывает импульсивное желание вырвать пищу.
26. Я получаю удовольствие, пробуя какие-то новые блюда, вкусные блюда.
Определите суммарный балл по результатам ваших ответов. Если он больше 20, есть очень высокая вероятность расстройства вашего отношения к приему пищи.
Вторая часть теста – контрольная, предназначена для конкретизации и оценки глубины существующего нарушения пищевого поведения за последние шесть месяцев. Требуется ответить на пять вопросов только «да» или «нет».
