3. Манипулятивный – попытка использовать терапию для улучшения отношений к себе участников конфликта и других выгод.
4. Иждивенческий – с перекладыванием на терапевта всей ответственности за результат терапии.
5. Демобилизующий – с отказом от психотерапии, оппозицией и саботажем терапии.
Проанализировать мотивацию поведения аддикта помогают следующие вопросы:
♦ Кем позволяет вам быть зависимость, кем бы вы не могли быть иначе?
♦ Что позволяет вам делать зависимость, чего иначе вы не могли бы делать?
♦ Что вы можете потерять, если перестанете быть зависимым?
♦ Как бы изменилось ваше отношение в себе и другим, если бы вы не были больше зависимым?
♦ Когда вы говорите «Я зависимый», какие слова возникают немедленно вслед за этим утверждением?
В. А. Рязанцев (1983) приводит показания к различным формам психотерапии химически зависимых.
1. Рациональная психотерапия (разъяснение, убеждение, обоснованные предписания и др.) показана:
а) лицам, не осознающим свое заболевание;
б) больным, у которых вызывающим событием явилась психотравма («обиженные», разочарованные);
в) скептически относящимся к лечению («маловеры» с хорошо развитым интеллектом);
г) личностям с комплексом неполноценности (трудно адаптирующиеся, неудачники, несостоявшиеся карьеристы, потерявшие семью и др.).
2. Директивная (императивная) психотерапия показана:
а) неспособным к рефлексии;
б) нетребовательным, без особых претензий личностям;
в) легко подчиняющимся постороннему влиянию, инфантильным;
г) подчиняющимся приказам (конформные исполнители, «дети среды», «солдаты жизни», «люди приказа»).
3. Социальная психотерапия показана нуждающимся:
а) в изменении социального положения (перемене профессии, места работы, жительства, изменении семейных и производственных отношений);
б) в изменении микросреды (круга знакомств);
в) в активной общественной деятельности (ищущие признания, «общественные лидеры»).
4. Опосредованная психотерапия (с помощью лекарств и поддерживающей психотерапии) показана:
а) доверчивым, мягким, легко внушаемым, боязливым;
б) «инфантильным маловерам», «педантам» с тре- вожно-боязливым складом характера;
в) нуждающимся в «психологических костылях», водительстве, «химической изоляции» («чтобы что-то было»).
5. Личностная терапия показана нуждающимся:
а) в самовоспитании;
б) в педагогической коррекции;
в) в самоусовершенствовании (учеба, повышение квалификации; расширение кругозора);
г) в отвлечении, переключении направленности (освоение ремесел, увлечение творчеством и т. д.).
Чтобы добиться от больного согласия на лечение, я использую метод «прямого вмешательства» (Джонсон, 2002).
1. Обратившегося члена семьи избавляю от чувства вины за «вынесение сора из избы» и от страха перед реакцией больного. Узнаю от него о клинике заболевания, медицинских, психологических и социальных последствиях. Составляю список потенциальных участников «коллектива вмешательства» и предлагаю клиенту организовать их сотрудничество.
2. Собираю «коллектив вмешательства», рассказываю о природе зависимости. Подчеркиваю, что больной не будет искать помощи и не сможет самостоятельно справиться со своей зависимостью. Предсказываю его будущее и объясняю необходимость коллективного вмешательства. Заменяю проблему «Как мы можем изменить пациента?» на «Как мы можем изменить себя и свои отношения с пациентом, чтобы мы были довольны им?»
3. Помогаю участникам команды сообща отреагировать накопившиеся негативные чувства к пациенту, переработать свои переживания и подготовиться пойти на риск конфронтации. Слежу, чтобы участники команды не допускали обычных ошибок. Они могут быть следующими: участник говорит за другого или о том, чего сам не видел; навязывает свое мнение, а не ищет истину; перемешивает факты и собственные комментарии, домыслы; высказывает угрозы, которые не собирается осуществлять.
4. Прошу каждого члена команды составить свой список эксцессов, свидетелем которых он был и из-за которых у больного возникали проблемы. Предлагаю участникам обменяться своими списками и обсудить их. Помогаю участникам сформулировать высказывания, входящие в список, таким образом, чтобы они содержали точное описание событий и поведения больного, его отношение к аддиктивному поведению, выражение собственных чувств по этому поводу; выражение пожеланий или положительного отношения к больному.
5. Выбираю лечебные учреждения или анонимные сообщества, которые будут предложены пациенту. Намечаю время вмешательства (когда у больного возникает очередная кризисная ситуация) и место (нейтральное, в моем присутствии). Приглашаю больного на встречу. Члены «коллектива вмешательства» зачитывают друг за другом свои списки и сталкивают больного с его реальностью. Под влиянием массы фактов, единодушного выражения озабоченности и симпатии больной соглашается с требованиями немедленно включиться в предлагаемое лечение, выбрав из нескольких наиболее устраивающий его вариант.
В случае отказа больного от лечения я объясняю проблему членам семьи, обучаю их приемам преодоления негативных чувств и организую их участие в группе родственников аддиктов. Жене пациента предлагаю сделать выбор: 1) сохранить свое поведение, 2) отдалиться эмоционально, 3) отделиться. При выборе второго варианта помогаю жене принять ситуацию как она есть, жить с пациентом и не критиковать его, быть ответственной за свои реакции на его поведение.
Когда аддикт обращается самостоятельно, но ссылаясь на инициативу Значимого Другого (ЗД), полезно задать ему следующие вопросы:
♦ Почему, как вы думаете, ЗД заинтересован в нашей встрече?
♦ Что больше всего беспокоит ЗД в вашем поведении?
♦ Что, по мнению ЗД, вы делаете не так?
♦ Что, как вы думаете, вам следует перестать делать, чтобы ЗД оставил вас в покое?
♦ Как вы думаете, что вам следует начать делать, чтобы ЗД оставил вас в покое?
♦ Каких конкретных изменений от вас ожидает ЗД?
♦ Как вы думаете, что ЗД ожидает от нашей встречи?
♦ Чем, по мнению ЗД, эта встреча могла бы быть вам полезной?
♦ Ответы на какие вопросы, по мнению ЗД, вы сегодня получили?
В соответствии с рекомендациями С. А. Кулакова (2004) первую психотерапевтическую беседу с пациентом я начинаю с уточнения аддиктивного поведения. Выясняю наличие различных аддикций. Узнаю, указывал ли ему кто-либо ранее на наличие проблемы, как он пытался с ней справиться, что у него не получается. Какие дополнительные трудности создает пациенту аддикция – например, повышенную утомляемость при учебе и конфликты в семье. Учитываю, какие ПАВ используются; количество, частота приема каждого вещества, пути и способы введения каждого препарата, дата последнего приема, индивидуальное или групповое потребление. Выявляю изменение формы потребления, когда защитные реакции не возникают даже при значительной передозировке токсических веществ, наличие или отсутствие изменений толерантности, появление синдрома зависимости или отмены.
