4. Гипертермия свидетельствует об инфекционной природе комы (менингит, энцефалит, сепсис, абсцесс мозга или гипертиреоидный криз) и требует энергичной антипиретической терапии.
Гипотермия часто указывает на острое отравление седативными и наркотическими препаратами, глубокую кому, а также позднюю стадию септического шока или шока другой природы.
5. При подозрении на токсико-метаболическую кому и неясности этиологии вводится 40 % раствор глюкозы – 0,5 г/кг внутривенно струйно, тиамин – 1,5 мг/кг внутримышечно, налоксон – 0,01-0,1 мг/кг внутривенно.
6. Необходимо обязательно оценить уровень внутричерепного давления. Резкое увеличение его сопровождается: артериальной гипертензией, брадикардией, нарушением дыхания, расширением вен кожи головы, выбуханием родничка, расширением зрачков. При наличии данных симптомов немедленно начинать введение внутривенно фуросемида – 2 мг/кг; затем маннитола – 1–2 г/кг/ч, наладить ИВЛ в режиме гипервентиляции; глюкокортикоиды (преднизолон – 5 мг/кг внутривенно).
После первичной стабилизации состояния больного направляют на более тщательное обследование и проводят этиопатогенетическое лечение.
Судорожный синдром
Судорожный синдром – клинический симптомокомплекс, характеризующийся потерей сознания и гипермоторикой поперечно-полосатой мускулатуры. Просто судороги представляют собой внезапное непроизвольное сокращение мышц и не сопровождаются потерей сознания.
Судорожный синдром – неотложное состояние, требующее четких и последовательных действий. Основное внимание уделяют поддержанию адекватных оксигенации и кровообращения и лишь затем начинают противосудорожную терапию.
Диагноз. Имеют значение данные анамнеза: характер и длительность конвульсий; наличие лихорадки, головной боли, раздражительности, гипотрофии; наличие травмы; возможность острого отравления; наличие болезней нервной системы или судорожного синдрома у родственников.
Осмотр начинают с оценки дыхания и кровообращения, последовательно переходя к выяснению причин судорожной активности: признаки травмы (кровоподтеки, отеки, мацерация); проявления септицемии (петехии, геморрагическая сыпь); зрачки: размеры и их реакция на свет; состояние родничков и мышечного тонуса.
Лечение.
1. Поддержание оксигенации и вентиляции: обеспечить проходимость дыхательных путей; при любой возможности дать 100 % кислород; отсосать слизь из ротоглотки; при отсутствии эффекта начать масочную вентиляцию.
2. Обеспечение внутривенного доступа:
• катетеризация периферической вены;
• для поддержания внутривенного доступа постоянное введение 0,9 % раствора хлористого натрия или любого другого стандартного раствора для внутривенного вливания (5 % раствор глюкозы, раствор Рингера-лактат);
• при подозрении на гипогликемию – внутривенное введение 40 % или 25 % раствора глюкозы – 0,5 г/кг;
• при подозрении на острую внутричерепную гипертензию ограничить внутривенно инфузию, но не прекращать – возможен тромбоз канюли!
3. Противосудорожная терапия. Препараты выбора – бензодиазепины (диазепам, мидазолам):
• диазепам (седуксен, реланиум) – быстродействующее противосудорожное средство с умеренной подавляющей активностью на дыхательный центр; начальная доза – 0,2–0,3 мг/кг, вводится в течение 1–4 мин. Повторная доза – 0,3–0,5 мг/кг;
• мидазолам (версед) – противосудорожное средство более короткого действия, чем диазепам, но в меньшей степени угнетающее дыхание; начальная доза – 0,15-0,2 мг/кг, вводится за 1–4 мин; повторно (0,2–0,25 мг/кг) вводится при отсутствии эффекта от первого введения;
• оксибутират натрия (ГОМК) оказывает более длительный, чем бензодиазепины, противосудорожный эффект, но значительнее угнетает дыхание; доза – 50–70 мг/кг.
Внимание! ГОМК вводится очень медленно (4–6 мин), так как повышает артериальное давление, что может фатально усугубить внутричерепную гипертензию;
• фенобарбитал (люминал) используют, если предшествующая терапия безрезультатна; доза – 10 мг/кг, вводится медленно в течение 10–15 мин; при отсутствии релаксации в течение 20 мин можно повторить введение в той же дозе.
Внимание! Бензодиазепины и фенобарбитал существенно потенцируют друг друга в угнетении дыхательного центра.
Фебрильные судороги отмечаются у 2–5 % детей с 3 мес. до 6 лет. Часто первыми симптомами лихорадки являются конвульсии. Фебрильный судорожный синдром чаще возникает на фоне лихорадки, длится не более 15 мин, носит генерализованный характер и, как правило, проходит спонтанно до приезда «скорой помощи».
Особенности лечения: хорошо купируется жаропонижающими средствами; при неэффективности используются противосудорожные препараты; при фебрильных судорогах с длительностью приступа более 15 мин и гемисиндромом показана общая противосудорожная терапия и тщательное обследование.
Гипогликемические судороги требуют неотложных мер по оксигенации и обеспечению внутривенного доступа: глюкоза внутривенно – 0,5 г/кг 40 % или 25 % раствора, затем внутривенная инфузия 10–20 % раствора – 4–6 мг/кг/мин; преднизолон – 2–4 мг/кг внутривенно.
Артериальная гипертензия нередко сопровождается судорожным синдромом. Наряду с общими мероприятиями следует наладить активную гипотензивную терапию.
Нейротоксикоз, менингит, энцефалит: общие мероприятия (см. выше); своевременное назначение антибиотиков; при наличии признаков шока внутривенно хлористый натрий – 20 мл/кг/ч 0,9 % раствора.
После стабилизации артериального давления общий объем вводимой и выпиваемой жидкости не должен превышать 75 % от возрастной физиологической потребности.
Гипотермия
Гипотермией считается состояние, при котором величина теплопродукции организма меньше величины теплоотдачи.
Гипотермию, независимо от причины ее возникновения, в педиатрической практике следует рассматривать как состояние, угрожающее жизни ребенка.
Гипотермия приводит к значительному нарушению деятельности всех органов и систем, при этом особую опасность представляют угнетение сердечного выброса и аритмия. Мерцание и фибрилляция предсердий и желудочков наблюдаются при температуре в пищеводе 30 °C, а при 26 °C развивается асистолия.
Диагноз. На гипотермию может указывать ректальная температура. Аксиллярная или оральная температура тела не показательна.
При температуре тела 35 °C выражены дрожь, возбуждение, но сознание сохранено. При температуре тела 35–30 °C – резкая заторможенность, расширение зрачков, угасание дрожи, спутанность сознания, а при температуре тела ниже 30 °C наступает кома с нарушением дыхания и ритма сердечной деятельности.
Лечение на догоспитальном этапе:
