Особенно тяжелое течение отмечается при гнойном плеврите. Он характеризуется высоким подъемом температуры, большими колебаниями между утренней и вечерней, проливными потами, резкой слабостью, нарастающей одышкой, кашлем. Гнойный плеврит может быть разлитым, осумкованным, плащевидным, междолевым и медиастинальным.
Вследствие большей реактивности детского организма и анатомических особенностей легких, чем младше ребенок, тем он переносит плеврит тяжелее, интоксикация у него более выражена. Длительность заболевания при изолированном сухом плеврите до 2–3 недель, при серозном и гнойном – от 2 недель до 1,5 мес. Туберкулезный плеврит может иметь рецидивирующее течение.
Диагноз основывается на данных анамнеза, клинических проявлениях, результатах физикального, лабораторного, рентгенологического и ультразвукового исследований.
При исследовании крови могут быть выявлены лейкоцитоз и нейтрофилез, более выраженные при гнойном плеврите и при плеврите, развивающемся в остром периоде пневмонии; СОЭ несколько увеличена, значительное повышение СОЭ (до 40–60 мм/ч) отмечается при гнойном плеврите. Важное диагностическое значение имеет исследование плевральной жидкости, полученной с помощью плевральной пункции. Ориентировочно о характере воспалительного процесса в плевре судят по виду жидкости (например, серозная, гнойная, геморрагическая), определяют также удельный вес экссудата (более 1,016), содержание белка в нем (более 30 г/л), пробу Ривальты (положительна). Дополнительно производятся рентгенография, томография, плеврография, бронхография, ангиография легкого.
Лечение. Ведется только в стационаре и направлено на лечение основного заболевания. В остром периоде необходим постельный режим. Назначается диета с повышенным содержанием белков и витаминов, ограничением жидкости, солей и углеводов. При сухом плеврите используются противовоспалительные анальгезирующие средства: вольтарен, бруфен и др. Назначаются противокашлевые и отхаркивающие средства. Сохранили свое значение и традиционные методы: согревающие компрессы на грудь, тугое бинтование нижних отделов грудной клетки, смазывание кожи на стороне поражения 5 % спиртовым раствором йода.
При гнойных плевритах по показаниям плевральная полость дренируется, антибиотики вводятся внутриплеврально. При затяжном течении проводится общеукрепляющая терапия: витамино-минеральные комплексы, иммуномодуляторы. При выраженной интоксикации капельно вводятся дезинтоксикационные растворы. При выраженной дыхательной недостаточности назначаются ингаляции кислорода.
Большое значение в лечении плевритов имеет физиотерапия. В реабилитационных программах существенна роль лечебной физкультуры. Наилучшие результаты дают многоэтапные программы реабилитации, включающие восстановительное лечение в реабилитационных отделениях и санаториях. Санаторно-курортное лечение проводят в местных санаториях и в районах с теплым и сухим климатом, в лесных зонах.
Врожденные пороки развития органов дыхания
Это большая группа пороков развития, которые возникли в результате нарушения эмбриогенеза и привели к грубым изменениям в бронхолегочной системе. Не все аномалии развития органов дыхания диагностируются в постнатальном периоде. Быстрее распознать аномалию развития можно в тех случаях, когда заболевание протекает с дыхательной недостаточностью. Тактика консервативного лечения при врожденных пороках органов дыхания такая же, как и при хронической пневмонии. Радикальным является лечение хирургическое.
В данном разделе рассматриваются лишь некоторые из них.
Синдром Вильямса-Кемпбелла
Этиология. Врожденный дефект хрящевой ткани бронхов с 3-4-го до 6-8-го порядков. Дистальнее зоны поражения хрящевая ткань появляется вновь, хрящ обнаруживается и в бифуркационных углах. Слабость бронхиальной стенки приводит к выраженной дискинезии бронхов – избыточному расширению их просвета во время вдоха и сужению на выдохе, иногда до полного закрытия просвета во время форсированного выдоха. Эти изменения нарушают вентиляцию и очистительную функцию бронхов, что способствует застою и последующему инфицированию бронхиального секрета. Поэтому постоянным спутником заболевания является хроническое воспаление в бронхах. Хронический бронхит, в свою очередь, вызывает обструктивные изменения в бронхах, эмфизему, частичную облитерацию мелких бронхиальных разветвлений. На этом фоне могут возникать ателектазы, участки пневмосклероза и хронической пневмонии. При распространенном процессе развивается легочное сердце.
У половины пациентов болезнь начинается на первом году жизни; у остальных – на втором году жизни и реже – в более старшем возрасте. Выраженный кашель повышает внутригрудное давление и провоцирует проявление болезни.
Клиника. Начало заболевания часто сопровождается симптомами тяжелой пневмонии. В дальнейшем пневмонии бывают 2–3 раза в год. Отмечаются постоянный влажный кашель с мокротой, хроническая интоксикация (плохой аппетит, утомляемость, отставание в массе тела и в росте); деформация концевых фаланг в виде «барабанных палочек» и ногтей в виде «часовых стекол». У большинства больных имеется деформация грудной клетки (асимметричное уплощение, сдавленность с боков, килевидное выпячивание грудины). Перкуторно выявляется коробочный оттенок легочного звука, часто неравномерно выраженный. Аускультативно – множество разнокалиберных влажных хрипов на фоне жесткого или ослабленного дыхания с бронхиальным оттенком. При бронхообструктивном компоненте имеются сухие, иногда свистящие хрипы на фоне удлиненного выдоха.
При бронхоскопии определяется диффузный гнойный эндобронхит с преобладанием в нижних отделах легких. Выражены вентиляционные нарушения, обычно III или IV степени. Рентгенологически – с двух сторон усиление и тяжистость легочного рисунка; возможны неравномерное вздутие отдельных участков легочной ткани, уплотнение стенок бронхов, а также небольшие полости.
Бронхография с водорастворимым рентгеноконтрастным веществом дает типичную картину мешотчатых бронхоэктазов, за которыми прослеживаются неизмененные или деформированные, но не расширенные дистальные отделы бронхов.
Диагноз основывается на совокупности клинических симптомов, изменений функции дыхания, типичных рентгенобронхографических признаков.
Дифференциальную диагностику проводят с муковисцидозом и с другими пороками развития стенки бронхов.
Бронхомаляция
Это повышенная податливость бронхиальной стенки, связанная с необычной мягкостью хрящевых колец (состояние, напоминающее синдром Вильямса-Кемпбелла, но с меньшей дискинезией бронхов).
Заболевание начинается рано, частые пневмонические и бронхитические эпизоды и раннее, в 2-3-летнем возрасте, формирование хронического бронхолегочного процесса, который протекает тяжело, с постоянной одышкой, влажным кашлем со слизистой или слизисто-гнойной мокротой. Дети отстают в физическом развитии, отмечается деформация грудной клетки.
Нарушение функции внешнего дыхания обструктивное или комбинированное. При электрокардиографическом исследовании может выявляться перегрузка правого сердца. При трахеобронхоскопии определяется выраженный гнойный трахеобронхит.
