II этап – проводится противорецидивное лечение в осенне-зимний и весенне-зимний периоды (стол № 16, антацидная терапия, витамины в течение 1–2 нед).
III этап – санаторное лечение через 3–4 мес. после выписки из стационара в местных гастроэнтерологических санаториях и на питьевых бальнеологических курортах (Железноводск, Ессентуки).
Панкреатит
Этиология. Основными причинами развития панкреатита у детей являются: вирусные (эпидемический паротит, вирусный гепатит) и бактериальные инфекции (дизентерия, сепсис), механические травмы живота, тяжелые аллергические реакции, медикаментозная терапия, нарушения питания – обильный прием жирных, острых, кислых блюд и высокоэкстрактивных веществ, эндокринные заболевания (ожирение, сахарный диабет), патология желудка и двенадцатиперстной кишки, заболевания желчных путей.
Заболеваемость панкреатитом в настоящее время увеличивается. Панкреатитом болеют дети любого возраста, хронические его формы встречаются чаще у старших школьников, болеют одинаково часто мальчики и девочки.
Различают острый и хронический панкреатиты. В зависимости от клинической картины выделяют интерстициальный, геморрагический и гнойный панкреатиты. У детей преобладает интерстициальный панкреатит, его отечная форма или отек с начальной очаговой деструкцией.
Острый интерстициальный панкреатит у детей чаще проявляется в форме катарального воспаления с умеренно выраженным отеком. В тяжелых случаях отмечаются кровоизлияния и некроз.
Клиника. Чем младше ребенок, тем менее выражены у него симптомы панкреатита. У детей старшего возраста заболевание начинается с острых болей в верхней половине живота или же боли, разлитой по всему животу, отдает в спину, сопровождается тошнотой, многократной рвотой. Дети младшего возраста не могут указать, в какой части живота у них болит, так как чувствуют боль по всему животу или вокруг пупка. Ребенок лежит, согнувшись, на животе или на левом боку. Температура, как правило, субфебрильная, однако возможны и более высокие цифры. Диспепсический синдром выражен постоянно. Сухость во рту, белый налет на языке. Резко снижается аппетит, иногда появляется отвращение к мясу, сладостям, жирной пище. Живот напряжен. Стул многократный, имеет неприятный запах, серого цвета с сальным блеском. На этом фоне может развиться коллаптоидное состояние.
При осмотре во время болевого приступа глубокая пальпация живота затруднена, определяется отчетливая мышечная защита в эпигастрии. Характерен ряд симптомов: симптом Керте (локальная мышечная резистентность поперечно над пупком), симптом Кача (резкая болезненность у наружного края уплотненной левой прямой мышцы живота на уровне 4–7 см выше пупка), симптом Мейо-Робсона (резкая болезненность в левом реберно-позвоночном углу), положительный френикус-симптом Георгиевского (боль при надавливании между ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы) и симптом Воскресенского (при ударе перкуссионным молоточком по позвонкам сверху вниз, начиная от верхних грудных до V поясничного, выявляется болезненность на уровне I–II поясничных позвонков). При уменьшении болей и дефанса выявляются болевые точки Дежардена (на линии, соединяющей пупок с вершиной правой подмышечной впадины на расстоянии 4–6 см от пупка) и в холедохо-панкреатической зоне Шоффара. Типично нарастание болей после пальпации живота.
Часто присутствуют симптомы поражения других органов и систем (нервной системы, сердечно-сосудистой системы, преходящая нефропатия и др.).
Особенность течения острого панкреатита у детей – большая длительность восстановительного периода после панкреатической атаки (до 5–6 мес.).
Отек поджелудочной железы характеризуется мало-симптомным течением. Чаще наблюдается у детей дошкольного возраста. Приступообразные боли в животе кратковременные, интенсивность их невелика, отчетливых изменений внутренних органов нет. Отмечается небольшое повышение уровня α-амилазы в крови и моче. Выздоровление наступает в течение 10–14 дней, пальпаторная болезненность и небольшие колебания активности амилазы крови и мочи сохраняются еще 1–1,5 мес.
Отек поджелудочной железы с начальным местным некрозом встречается преимущественно у детей школьного возраста, характеризуется значительной тяжестью и продолжительностью болей в животе (до суток), выраженной интоксикацией, гиперферментемией. Клинические признаки заболевания отмечаются до 1–1,5 мес.
Диагноз острого панкреатита подтверждается повышением уровня амилазы в сыворотке крови и в моче в первые дни, липазы и пепсидазы к концу первой недели болезни, а также отечностью тела и головки поджелудочной железы при ультразвуковом исследовании.
Хронический панкреатит. В поджелудочной железе при хроническом панкреатите отмечаются разрастание соединительной ткани и атрофия паренхимы.
Клиника. У детей выделяют 3 формы заболевания: хронический рецидивирующий панкреатит; хронический панкреатит с постоянными болями; латентный панкреатит, который выявляется на фоне другого соматического заболевания.
Как правило, вне обострений хронический панкреатит у детей ничем себя не проявляет.
При обострении хронического рецидивирующего панкреатита основной жалобой являются боли в верхней половине живота либо возникающие в виде периодических приступов, либо тупые, ноющие. Поражение головки характеризуется болями в правом подреберье, тела – в эпигастрии, хвоста – в левом подреберье. У детей до 8 лет часто отмечаются разлитые боли в верхней половине живота. Болевые приступы обычно повторяются несколько раз в день, связаны с приемом жирной пищи, фруктов, овощей, сладостей, кисломолочных продуктов, а также с физической или эмоциональной перегрузкой. Продолжительность и интенсивность болей различные. Имеется склонность болей к иррадиации в спину, левую лопатку, плечо. Иногда боли имеют опоясывающий характер. Выражены диспепсические расстройства и симптомы астенизации. Вес постепенно снижается. Температура может быть субфебрильной.
Определяются положительные симптомы Кача, Мейо-Робсона, Георгиевского, при значительной длительности заболевания – симптом Гротта (атрофия подкожной клетчатки слева от пупка – проекция тела и хвоста поджелудочной железы). Реже удается пальпировать уплотненную и увеличенную железу.
Хронический панкреатит с постоянным болевым синдромом проявляется постоянными (в течение нескольких месяцев) тупыми болями в верхней половине живота. Амилаза, липаза крови и мочи нормальны или только слегка отклоняются от нормы.
Безболевой (латентный) панкреатит выявляется случайно на фоне другого соматического заболевания и рассматривается как вторичный реактивный панкреатит. Если ведущей патологией является поражение желчных путей, то заболевание определяется как холепанкреатит. Реактивный панкреатит – самый частый вид панкреатита, который развивается у детей. В детском организме практически любой инфекционный процесс приводит к развитию реактивного панкреатита. Симптомы реактивного панкреатита схожи с таковыми при остром панкреатите.
