Длительность диспансерного наблюдения – не менее двух лет.
Холецистит
Холецистит – это воспалительное заболевание желчного пузыря. Холецистохолангит – заболевание, при котором воспалительный процесс затрагивает не только желчный пузырь, но и желчные протоки (ходы).
Этиология. Возбудителями являются кишечная палочка, стафило– и стрептококки, реже анаэробная флора, брюшнотифозная палочка. Предрасполагающие факторы: хронический тонзиллит, аденоиды, кариес, гельминтозы, скарлатина, дизентерия, вирусный гепатит и т. п.
Пути инфицирования – восходящий (из кишечника), гематогенный (из любого органа или из кишечника) и лимфогенный (из печени, поджелудочной железы, желудочно-кишечного тракта). Необходимым условием для развития острого холецистита является застой желчи в желчном пузыре в результате дискинезии или аномалии желчных путей. Застой желчи создает условия, при которых микроорганизмы могут проявить свою болезнетворность и вызвать воспаление желчных путей.
Различают острый и хронический холецистит. Болеют чаще дети дошкольного и школьного возраста.
Острый холецистит. Выделяют катаральные, флегмонозные и деструктивные (гангренозные) формы острого холецистита.
Клиника. Острый катаральный холецистит проявляется тремя синдромами: болевым, диспепсическим и интоксикации.
Болевой синдром характеризуется сильными приступами болей в правом подреберье, вокруг пупка и в эпигастральной области длительностью от нескольких минут до нескольких часов. Боли приступообразного характера, повторяются по нескольку раз в день. Типичная иррадиация болей в область лопатки, как у взрослых, бывает редко. Диспепсический синдром проявляется тошнотой и повторной рвотой, иногда запором, метеоризмом. Для синдрома интоксикации характерны повышение температуры до 39–40 °C, озноб, резкая бледность, потливость, общее беспокойство. Иногда температура остается нормальной.
При осмотре обращают внимание на страдальческое выражение лица ребенка, сухость слизистых оболочек рта и губ, обложенность языка. Из-за сильных болей живот малодоступен пальпации, передняя брюшная стенка напряжена, часто положительны симптом Щеткина-Блюмберга и желчепузырные симптомы.
При флегмонозном, а особенно гангренозном, холецистите выраженность перечисленных симптомов прогрессивно нарастает, появляются признаки раздражения брюшины, а при перфорации желчного пузыря – картина перитонита.
Диагноз острого холецистита ставят на основании клиники, наличия положительных желчепузырных симптомов, островоспалительных изменений в периферической крови; обязательно дифференцируют от острых хирургических заболеваний брюшной полости, в связи с чем дети обычно госпитализируются в хирургический стационар.
Прогноз – у 2/3 больных острый процесс трансформируется в хронический.
Лечение острого катарального холецистита консервативное: покой, обильное питье (чай с сахаром, минеральная вода, в дальнейшем стол № 5), назначение спазмолитических (атропин, метацин, платифиллин) и обезболивающих препаратов (баралгин, промедол и др.), антибактериальная (ампиокс, цефуроксин, цефамезин и др.) и дезинтоксикационная терапия и др. Больного наблюдают совместно педиатр и детский хирург. Хирургическое вмешательство требуется лишь при подозрении на гнойный, флегмонозный или гангренозный холециститы, прорыв стенки желчного пузыря.
Хронический холецистит – хроническое воспалительное поражение стенки желчного пузыря с постепенным его склерозированием и деформацией.
У детей это заболевание встречается значительно чаще, чем острый холецистит. Он может явиться исходом острого катарального холецистита или начаться исподволь, незаметно и протекать как холецистохолангит.
Клиника. Хронический холецистит может протекать в латентных, практически бессимптомных формах. Достаточно очерченная клиническая картина присутствует только в период обострения и характеризуется рецидивирующими приступообразными болями в правом подреберье, эпигастрии, вокруг пупка. Между острыми приступами могут отмечаться давящие боли, усиливающиеся при употреблении жирной, жареной, холодной пищи. Иногда провоцируют боли сладости, психоэмоциональный стресс, физическая нагрузка.
В период обострения всегда имеют место диспепсические симптомы (тошнота, рвота, горечь во рту, снижение аппетита). Появляются метеоризм, неустойчивый стул, дисбактериоз, полигиповитаминоз. Хроническая интоксикация сопровождается длительным субфебрилитетом, астенизацией, тахи– и брадикардией, протеинурией и гематурией («инфекционная почка»). Нарушается водно-солевой обмен.
В дальнейшем дети отстают в физическом развитии. Кожа и склеры слегка желтушны вследствие холестаза. Язык обложен беловато-желтым налетом, отечен с отпечатками зубов по краям. При пальпации живота может отмечаться умеренное, достаточно стабильное увеличение печени (особенно характерно для холецистохолангитов), положительные желчепузырные симптомы.
Иррадиация болей в зоны Захарьина-Геда, под правую лопатку, френикус-симптомы в педиатрической практике регистрируются крайне редко.
Диагноз. К критериям диагностики хронического холецистита относятся жалобы на тупые приступообразные боли в правом верхнем отделе живота (особенно после жирной или жареной пищи) в сочетании с диспепсическими явлениями; умеренно выраженные признаки холестаза (увеличение содержания холестерина, липопротеидов, щелочной фосфатазы); данные холецистографии и результаты УЗИ.
Лечение должно быть этапным: стационар, поликлиника, санаторий. Режим при обострении холецистита постельный, по мере улучшения состояния режим расширяют. Назначают обильное питье (но не минеральную воду).
Показаны разгрузочные дни: молочно-творожные, яблочные, компотные, арбузные и виноградные. Затем стол № 5, прием пищи 4–5 раз в теплом виде. В рацион включают продукты, обладающие липотропным действием (творог, яичный белок, треска, дрожжи) и содержащие лицетин (гречка, морковь, зеленый горошек, яичный желток). В течение первого года стол показан и в период ремиссии. На втором году ремиссии диету расширяют за счет изменения кулинарной обработки.
В острый период заболевания показано парентеральное введение спазмолитиков (папаверин, дротаверин, баралгин, теофиллин); для купирования желчной колики – 0,1 % раствор атропина внутрь (1 капля на год жизни на прием) или экстракт белладонны (1 мг на год жизни на прием). В случае выраженного болевого синдрома при неффективности традиционных анальгетиков может применяться трамал (трамалгин).
При выраженных признаках бактериального токсикоза проводится антибактериальное лечение препаратами, выделяющимися преимущественно с желчью (полусинтетические пенициллины, эритромицин, цефалоспорины, линкомицин и др.). Рекомендуется одновременное применение биопрепаратов и эубиотиков.
По показаниям проводится дезинтоксикационная терапия (выраженный инфекционный токсикоз, тошнота, рвота).
