Однако эта же схема приводит подчас к менее эффективному лечению. Почему? Дело в том, что диагноз — это условное название, объединяющее ряд похожих по патофизиологическим процессам, по симптомам, состояний организма.
А что такое симптом — опять-таки нечто внешне похожее, но, конечно, имеющее свои особенности у каждого конкретного пациента. У кого слабее, у кого сильнее, у кого в процесс, вызывающий симптом, вовлечено больше тканей и клеток, у кого меньше.
Клинические классификации, конечно, пытаются это учесть, но невозможно усреднить всех больных.
Происходит двойное упрощение — сначала на уровне симптомов, потом на уровне диагнозов. И больной получает некое усредненное лечение с усредненным же результатом.
Отчасти эти упрощения и усреднения компенсируются неспецифическим действием лекарств. Пока еще фактически не существует строго избирательных лекарств. И это позволяет лечить более-менее эффективно по общепринятым схемам.
Тогда к чему этот разговор?
Дело в том, что ошибка «устранения» больного при такой постановке вопроса; симптомы — диагноз — лечение, — приводит к дальнейшим ошибкам. И вот уже доктор не только не думает о том, что происходит с человеком, он уже просто подгоняет жалобы и симптомы пациента под какой-либо диагноз. То есть разбирается не с больным, а с МКБ и иными классификациями болезней, а то и вовсе ставит диагноз, который в МКБ неуказан.
Во многом из-за этого возникают жалобы пациентов на неэффективное лечение, на то, что доктор штампует диагнозы. И ведь это правда. Если доктор думает о том, какому диагнозу ♦подходят» имеющиеся симптомы, то у него возникает огромное искушение не заметить какой-либо симптом, не придать ему значения, ибо он портит всю картину и не дает возможности вписать все имеющиеся симптомы в диагноз. И, как вы видите, больной опять исчез. Зато стала очевидна штамповка.
Вот только за штамповку доктора будет ругать лишь пациент. Л за вдумчивый подход, за назначение лечения исходя из понимания патологических процессов на врача может быть наложены весьма серьезные взыскания проверяющими инстанциями.
Если вы думаете, что данная проблема надумана или что она встречается только у молодых врачей, то вы очень сильно ошибаетесь. Однажды мне пожаловался профессор, завкафедрой, что он получил замечание от контролирующих органов за то, что применял в лечении детей с диагнозом «атопическая астма» антибиотики.
Комиссию не волновало, что в результате такой терапии дети выходили в длительную, очень длительную ремиссию. Что необходимость антибиотикотерапии была подтверждена анализами, обнаружившими оппортунистические инфекции у данных пациентов. Комиссия рассуждала просто; «При диагнозе «бронхиальная астма» антибиотики не назначают», и профессор получил взыскание, и ему испортили много-много нервов. За что? За то, что он думал о больном, лечил больного, влиял на патологические процессы, а не следовал инструкции. Лечил человека, а не его диагноз. А что было бы, если бы на его месте оказался обычный врач, не доктор наук, не кандидат, не профессор?
Вернемся к понятию диагноза. Возьмем, к примеру, самый распространенный диагноз — ОРЗ, острое респираторное заболевание. И что нам в этом описании говорит о причине недуга? Локализация указана. И, собственно, все.
Да, мы знаем, что ОРЗ — это совокупность симптомов. Это немножко приближает нас к понятию патологического процесса. Но сможем ли мы его понять, влиять на него, если будем лечить ОРЗ? Никогда. И по очень простой причине. Восемьдесят процентов ОРЗ вызываются вирусами, а двадцать процентов — бактериями. Лечение в этих двух случаях принципиально разное.
А вдумчивый доктор подумал бы и о других инфекционных агентах, которые могут вызвать подобные симптомы. Хотя бы о грибах. А это третий вариант тактики лечения.
То есть диагноз «ОРЗ» заведомо подразумевает, что если мы выберем тактику лечения вирусного заболевания, то получим двадцать процентов бактериальных осложнений (а может, и больше). А если выберем тактику лечения как при бактериальной природе болезни, то восьмидесяти процентам пациентов дадим лишнее лекарство.
А еще мы не подумали о казуистических причинах, о том, что данное якобы ОРЗ может быть продромом иных болезней.
Есть фраза, приписываемая Юрию Герману. Медицински она неверная, но суть ее точна. «Проказа начинается с малого — она начинается с простуды». И элементарный «школьный» пример: продром кори — типичное ОРЗ.
Но после постановки диагноза отменить или уточнить его довольно сложно. Как в глазах пациента, так и в глазах контролеров. Да и в собственных глазах. Это же неприятно — признавать, что ошибся. Значит, некоторое время доктор будет продолжать лечить ОРЗ, отказываясь менять диагноз.
На пользу это больному? Вопрос риторический.
А вот если доктор будет думать о том, какой процесс происходит в организме, что в реальности, на патофизиологическом, биохимическом уровне прячется за жалобой, за симптомом, если он будет анализировать процессы, то сможет предугадать, заподозрить, предусмотреть изменения. Вовремя, не зажатый инструкциями и диагнозами, изменить схему лечения. И в результате хорошо вылечить пациента.
Этот путь приятнее, интереснее, эффективнее, но и сложнее, и не только в плане проверяющих — доктор вполне может схитрить и написать нужный диагноз — писать одно, а лечить другое. Βажно, что это путь для не ленивых докторов, ибо подогнать человека под диагноз проще и юридически безопаснее, чем разобраться с тем, что происходит на самом деле.
Диагнозы-индульгенции
А есть в медицине еще прекрасные синекуры — диагнозы-индульгенции. Причем как для врача, так и для пациента.
Одна из излюбленных индульгенций — аллергия. Дело в том, что за симптомами аллергии может скрываться довольно большой спектр заболеваний. Это и, как было описано выше, оппортунистические инфекции, и гельминтозы и иные паразитозы, и другие патологии. Но. Диагноз «аллергия» удобен пациенту. И зачем разбираться в причинах симптомов…
Поначалу, может быть, и не очень удобно. Но со временем… можно прогулять физкультуру, можно что-то запретить или разрешить ребенку, можно манкировать своей аллергией, можно давить на жалость, можно… Аллергия — это прекрасная возможность для манипуляций. При этом качество жизни у таких манипуляторов страдает не сильно. Особенно когда им чего-то хочется. А вот когда не хочется… то нельзя завести домашнее животное, нельзя есть это, а нужно готовить что-то специальное — аллергия же!
Думаете, что это удобно только пациенту? А врачу это еще удобнее. Врач может вообще не думать. Вся его работа сводится к выписыванию очередного антигистаминного препарата. И все. И, главное, все довольны.
Но оставим взрослых и их манипуляции на их совести.
Ибо есть дети, и есть родители, жаждущие поставить ребенку диагноз «аллергия». Нет температуры и есть высыпания — все: аллергия. Родителям это, в принципе, простительно. Родителям, но не врачу, который знает, что есть много заболеваний, которые сопровождаются симптомами, похожими на симптомы аллергии. Который должен об этом знать, который, прежде чем ставить диагноз «аллергия», должен исключить все иные диагнозы.
