Диагноз «на автомате»
Когда вы советуетесь с коллегой о своем пациенте, получается некий мини-консилиум. Одна голова хорошо — а две лучше. Аналогично, когда вы направляете пациента на обследование, на консультацию к узкому специалисту, вы точно так же собираете виртуальный консилиум.
Консилиум — это очень распространенная форма обсуждения больного, проведения дифференциальной диагностики. Что же делать, когда коллег рядом нет или когда их советы не удовлетворяют лечащего врача?
Есть книги. Причем вы можете найти книги корифеев отечественной медицины, иностранных специалистов не только в книжном магазине, где книги стоят дорого, но и в Интернете — на сайтах или в электронных библиотеках. Это значительно дешевле, А ценность консультации книги столь же высока.
В вопросе дифференциальной диагностики очень важна самодисциплина врача. Нужно помнить, что фактически любой больной — это трудный случай, нужно приучиться перепроверять свои знания, свой диагноз по книгам. Иначе вы рискуете начать ставить диагноз «на автомате», с каждым разом сужая поле поиска. И рано или поздно вы перестанете видеть у какого-либо симптома разные возможные причины. А это неминуемо приведет к ошибке. Например, любую сыпь вы будете воспринимать как инфекционный симптом. Или, наоборот, как аллергию. Любое повышение температуры — как ОРЗ, любую боль в животе — как гастрит.
Книги дают очень важную возможность получить разные точки зрения на происхождение и трактовку одного и того же симптома. Очень часто вы будете замечать, что некоторые описания отечественных книг расходятся с данными из зарубежных источников.
Не нужно пытаться в этом случае «выбрать сторону». Ваша цель — не книга и не совет отечественного или иностранного корифея, ваша цель — ваш больной. Книга нужна лишь для перепроверки и упорядочения ваших мыслей. А иногда даже просто для того, чтобы сосредоточиться на обдумывании ситуации с вашим пациентом.
Если данные ваших источников расходятся — ищите общее. Вполне вероятно, что именно это общее укажет вам верное направление в диагностике и лечении вашего пациента.
Так же как на консилиум приглашают разных специалистов, так и вы можете пригласить на свой консилиум разные книги, разных авторов. Педиатры могут пригласить Бермана и Вогана, Хертла, использовать, помимо отечественных авторитетов, руководство по медицине Мерка. Терапевты могут посоветоваться с Хэгглин или Харрисоном. Узкие специалисты легко найдут своих авторитетов как в книжном магазине, так и в библиотеке или Интернете.
Иметь несколько книг-советников также важно, как важно иметь несколько симптомов для постановки диагноза. Иначе, если в одну из книг закралась неточность, доктор будет ее множить на своих пациентах и совершать ошибки.
Как для проведения прямой линии в геометрии нужны как минимум две точки, так и для постановки диагноза нужно несколько симптомов и несколько книг-советников. А для назначения правильного лечения необходимо четко понимать, какие процессы в организме стоят за этими симптомами.
7. КЛИНИЧЕСКОЕ МЫШЛЕНИЕ
Как поставить диагноз?
Собственно, все это и называется клиническим мышлением — умение понять, что же происходит внутри организма, что стоит за всеми симптомами, синдромами и нозологиями у конкретного больного с конкретными жалобами.
Задумаемся, а для чего мы собираем у пациента анамнез, записываем жалобы, описываем в истории болезни состояние органов и систем? Потому что так положено? Потому что это будет изучать заведующий, главврач, контролер, прокурор? К сожалению, да.
Для того чтобы коллега, к которому вы отправите больного на консультацию или лечение, имел полную картину? Конечно, да. И это очень важно и полезно.
Для себя?
Да. Для себя. Ибо правильно и неформально ведя историю болезни, полноценно используя полный алгоритм опроса, осмотра, качественно фиксируя все данные в карте, доктор волей-неволей получает объемную картинку. Это, в некоторой степени, защита от забывчивости врача. Если, конечно, доктор все это делает и записывает не формально, а в действительности осматривая, выслушивая и анализируя.
Этот первый этап позволяет не пропустить, не упустить что-то важное. Приучает врача воспринимать организм больного в целом, а не на уровне своей узкой специализации или больного органа.
Потом наступает этап обследования и трактовки анализов. И если в плане обследования врач часто может положиться на описание врача-диагноста, то анализы придут к нему с минимумом комментариев и ему придется расшифровывать их самостоятельно.
И тут опять на помощь врачу приходят книги. И опять не только отечественные руководства, учебники или методички, но и иностранные фолианты вроде Тица.
И опять имеет смысл использовать несколько источников, и пусть вас не пугает, если в источниках будут возникать разночтения. Для этого вас и учили в институте, на это у вас и есть голова, наполненная медицинскими знаниями, чтобы выбрать правильный путь.
Вообще постановка диагноза — это очень увлекательная работа. Это приключение. Это очень похоже на расследование. Любой врач вполне может считать себя Шерлоком Холмсом, когда он по крупицам собирает информацию, находит следы преступления, совершенного болезнью, и наконец обнаруживает преступника, например бактерию. Теперь осталось только нейтрализовать этого бандита. И в отличие от правосудия, у бактерии нет ни адвокатов, ни суда присяжных.
Иногда, конечно, у агента болезни есть подельники, иногда их набирается целая банда, но и у доктора всегда есть в запасе спецназ из антибиотиков и других лекарств.
А чтобы эти преступники не очень־то вольготно разгуливали среди людей, доктор знает, как помочь внутренней полиции организма — витаминами, правильным питанием и образом жизни, режимом дня, прививками, общеукрепляющей терапией.
Когда доктор в случае сложного пациента (а других почти что не бывает) отгадывает причину болезни, находит преступника и понимает, как с ним справиться, — это огромное удовольствие. Это почти как совершить научное открытие или нарисовать великолепную картину. Это стоит всех усилий и времени, которые тратятся на обдумывание, консультации с книгами, проверку и перепроверку своих мыслей.
Системный подход
Итак, когда доктор собрал максимум возможной информации — анамнез, осмотр, анализы, исследования, консультации, — ־ начинается собственно этап принятия решения. Формально он называется постановкой диагноза, неформально все также; что происходите больным — просто, доступно, понятно, на пальцах — какие процессы, какие структуры организма нарушены, повреждены, как и насколько сильно.
