На этом этапе часто оказывается, что у доктора есть несколько симптомов, которые укладываются сразу в несколько нозологических картин. Вот тут-то на помощь и приходят книги. И не только по дифференциальной диагностике.
Во-первых, книга может поймать врача на ошибке. Во-вторых, книга может подсказать, какой симптом надо бы еще поискать. В-третьих, книга может подсказать нозологию, о которой доктор не подумал.
Но вот доктор вроде нашел, после консультаций с книгами, диагноз. Все? Нет. Теперь нужно взять пару книг, относящихся к разным медицинским школам, и внимательно прочитать в каждой описание данной болезни. Важно, чтобы все, что написано в книге, должным образом совпало с картинкой в голове врача или с картинкой, которую доктор описал в истории болезни.
Совпало? Прекрасно.
Не совпало — возвращаемся назад и ищем ошибку, ищем, что еще не заметили, о чем не спросили, что не исследовали. Иногда достаточно вернуться на один шаг назад и проверить другую нозологию, другой диагноз. А иногда приходится возвращаться к самому началу — к осмотру и анамнезу.
От больного к диагнозу.
Алгоритм поиска причины
Важно при всем при этом не впасть в механистичность, не начать подменять больного синдромами и симптомами, умными медицинскими словами. Ведь одно дело думать и говорить.
Например, «понос», и совсем другое — рассуждать о жидком стуле, который имеет такой-то цвет, консистенцию, запах, частоту, сопровождается такой-то температурой и другими изменениями состояния. Это, конечно, длинно, но это о больном. А «понос» — это лишь о симптоме.
Когда диагноз наконец поставлен, остается определить, что есть причина недуга, что есть следствия. Что из этого можно подлечить, что невозможно, где можно облегчить состояние пациента, где этого делать не нужно. Что вообще нужно пытаться лечить, а что пройдет само.
В этом плане имеет смысл вспомнить мудрую медицинскую мысль, что при применении антибиотиков простуда проходит за семь дней, а без применения — за неделю.
Если доктор рассуждал над больным, используя описание состояний, а не перечисление симптомов, то, скорее всего, он уже догадался, что является причиной, а что следствием болезни. Если же доктор в своей голове оперировал названиями симптомов, то теперь он начнет думать — что может быть причиной того или иного симптома, а взаимосвязь между симптомами может и вовсе упустить.
Поэтому тут нужно «поспешать медленно». Лучше обдумывать больного, используя простые слова, чем козырять перед самим собой медицинскими формулировками.
Эта привычка, кстати, очень помогает и в общении с больным. Ибо больной видит в горшке именно жидкий стул, а не понос. Так как понос сам по себе — это уже собирательное понятие, означающее определенную консистенцию и частоту испражнений.
Алгоритм постановки диагноза
Давайте теперь, поняв некоторые возможные системные ошибки в диагностике, поставим наконец диагноз. То есть определим болезнь, поймем, что происходит с пациентом.
И мы обнаружим… что пациент дышит, моргает и даже двигается! Нужно срочно лечить эти изменения? Конечно же нет. и вы прекрасно это знаете. Так зачем же нужно было писать такую чушь?
А потому что подобный подход и, разумеется, лечение встречаются очень часто.
Вспомним хотя бы пример с насморком и температурой у грудничка, упоминавшийся в этой книге. Почему это произошло? Потому что мы совершенно забыли, что патология — это искажение нормы. А вот что есть норма в данное время и у данного пациента, мы и не определили.
Вы, разумеется, прекрасно понимаете, что норма для новорожденного и пенсионера будет очень отличаться. Процессы происходят с разной скоростью и интенсивностью. И даже если рассуждать с точки зрения только педиатра или только терапевта, то норма будет у разных людей разная. У двадцатилетних одна, у шестидесятилетних другая. У женщин одна, у мужчин другая. Ведь если мужчину, простите, тошнит, то мы будем, грубо говоря, думать об отравлении, инфекции или заболеваниях ЖКТ, а если тошнит женщину, то мы должны еще вспомнить про токсикоз. Если ребенок в три месяца не умеет ходить, то это норма, а если такая же ситуация в три года, то патология.
А можно еще сильнее сузить рамки сравнения. Особенно хорошо это заметно на грудничках. Если у ребенка в два месяца нет зубов — это норма, а если нет в восемь месяцев — возможна патология.
Таким образом, кроме понятия о норме, нам нужно помнить и о том, что все люди разные не только по полу, возрасту, генетическим особенностям, но и по образу жизни, питанию, месту жительства. И все это накладывает отпечаток на понятие нормы, создавая норму реакции, т. е. некую «вилку», в пределах которой нечто является нормой, и в то же время на границах «нормы реакции» появляются ранние признаки патологии. Мастерство врача состоит в том, чтобы поймать начало патологии именно на этих границах, не дав заболеванию развиться.
Ярким примером, конечно, в данном случае будет рахит. Ведь если у ребенка в шесть месяцев нет зубов, то по логике «нормы реакции», по мнению стоматологов, можно подождать еще пару месяцев, после чего проверять на рентгене, есть ли зачатки зубов. Но мы-то смотрим не на зубы, а на человека в целом. И видим у этого человечка ранние признаки рахита, например лысинку, потливость стоп, субъективно фиксируем изменения поведения. Важно помнить, что если потливость и лысинка — понятия объективные, то изменения поведения — это весьма субъективно, и мы можем впасть в ошибочное суждение.
Вы, наверное, обращали внимание и даже посмеивались «в усы» над мамами, встревоженными кряхтением или иными звуками, которые издает их ребенок. И объясняли, что это нормально, что ребенок живой, имеет право и покряхтеть, и подать голос. И что это вовсе не крик — «крик вы еще услышите, а это пока тихо». И вы, конечно, думаете, что диплом и годы практики и обучения исключают для вас подобную субъективность и ошибку? Не обольщайтесь.
Но вернемся к ребенку с отсутствием зубов в шесть месяцев и начальными признаками рахита, которые мы заметили, поскольку внимательно осмотрели ребенка и опросили маму.
Будем ли мы ждать еще два месяца, следуя стоматологическим инструкциям? Ведь мама жалуется только на отсутствие зубов. Если будем, то к восьми месяцам рахит «расцветет» и последствия его будут сопровождать ребенка всю оставшуюся жизнь.
Вы в этой ситуации представьте себе, что лет через двадцать десяток девушек, у которых вы просмотрели рахит, придут к вам со своими молодыми людьми и скажут: «Куда же ты глядел, посмотри теперь на наши ноги, а давай наши молодые люди тебе тоже ноги поправят, да и зрение исправят…»
И, честно говоря, они ведь будут правы. Поймать рахит довольно просто, если только не закрывать глаза. Да и подлечить тоже, особенно в начале. Ну а поскольку вы, к счастью, помните и ранние симптомы, и про молодых горячих парней, и про последствия рахита, то вы не будете ждать два месяца, а сразу увеличите ребенку дозу витамина D.
