Давайте попробуем понять, а почему же данный, предположительно инфекционный, агент вызывает такую симптоматику, а не иную.
Исходя из того, что у нас есть кашель и, по сути, больше ничего нет, можно предположить, что инфекционный агент локализуется в трахее, бронхах, легких, откуда организм, используя кашлевой рефлекс, пытается его выгнать.
Так может быть, это банальные бактерии, вызывающие пневмонию? Но для подобных бактерий характерен достаточно мощный иммунный ответ, сопровождающийся значительным повышением температуры.
Конечно, иммунитет может быть ослаблен, как, например, при иммунодефицитных состояниях, но у нас нет никаких данных, чтобы считать нашего пациента «иммунодефицитным».
Таким образом, наш агент, несмотря на то что довольно сильно вредит организму, вызывает незначительный иммунный ответ.
Это возможно, например, при герпесе, вирус которого «умеет договариваться» с иммунной системой и не вызывает мощного ответа, уничтожающего все вирусные единицы, как это бывает при гриппе. Так и наш агент — вредит, но «договаривается». Поэтому у больного и нет сильного иммунного ответа, нет значительного повышения температуры как показателя данной реакции.
Туберкулез, как вы помните, исключил фтизиатр, к которому мама водила ребенка до нас. Грибковую инфекцию исключим самостоятельно — при подобном агенте температурная реакция — ответ организма — должна быть более явной и значительной.
Иногда кашель встречается в анамнезе при том же аскаридозе, но он эпизодичен, существует только на легочной стадии инвазии, а она кратковременна. То есть в анамнезе кашель был бы, но не на протяжении месяцев.
Давайте вспомним, куда ходит наш пациент. А ходит он в школу. При этом не прогуливает. А есть ли в школе другие кашляющие дети (или не в школе, а в семье, например, и не дети, а взрослые, в том числе курильщики)? Скорее всего, есть.
Даст ли нам эта информация какую-нибудь пищу к размышлению? Конечно. В тесных коллективах — группах детского сада, классах школ, семьях — инфекционный агент, даже обладая незначительной контагиозностью, довольно быстро распространяется. Именно поэтому и в школах, и в детсадах часто объявляют карантины по поводу детских инфекций.
Но карантин объявляют при определенной контагиозности, при ярко выраженном течении заболевания и только для ограниченного круга инфекций. А этого у нас нет. У нас есть несколько (а может, один-два) ребенка с кашлем в классе. А остальные здоровы.
Но ведь все дети разные — у кого-то иммунитет получше и ловит всех агентов, которые атакуют организм, у других — хуже, и они простужаются «при малейшем сквозняке». И, кстати… очень часто подобные «частые ОРЗ» связаны с тем, что иммунитет «подорван» постоянной борьбой с паразитами, а паразиты любят «прятаться» и иметь как можно меньше симптомов, как можно менее ярко выраженных. А еще есть кашляющие дети с аденоидитом…
Придется нам опять открыть руководство по дифференциальной диагностике, а может быть, и заглянуть в учебник по микробиологии.
И мы выясним, что существуют так называемые оппортунистические инфекции. Их изучение началось сравнительно недавно — с начала эпидемии СПИДа, когда выяснилось, что из-за угнетения иммунитета при иммунодефиците больной умирает от довольно безобидных инфекций. Появились понятия пневмоцистной и микоплазменной пневмонии, а также были обнаружены такие формы хламидий, которые вызывают заболевания не половой сферы, алегких.
В норме (мы опять вернулись к понятию нормы) этими инфекциями не так-то просто заразиться. И контагиозность мала, и иммунитет всегда на страже. Но мы именно это и видим. Из двадцати-тридцати одноклассников кашляют только двое.
Можем ли мы предположить, что эти дети были выписаны в школу после простуды слишком рано и пошли на урок, когда их организм был ослаблен? Ведь мы прекрасно понимаем, что после любого заболевания возникает некоторая астения, после любой болезни нужна реабилитация. Мы понимаем, что спортсмен после перелома, после снятия гипса не сразу выскакивает на поле играть в футбол, а некоторое время возвращает себе «форму», разрабатывает конечность, наращивает мышцы, проходит курс реабилитации. И если этого не сделать, то и за мячом он будет бегать плохо, и вероятность новой травмы высока. Также и при простуде или ином инфекционном заболевании.
А может быть, наш кашляющий пациент просто устал. Ведь учеба в школе — это нагрузка и стресс. А если еще и дома проблемы, а если еще есть кружки и дополнительные занятия… Возникнет ли астения? Вполне возможно. Конечно, она будет связана с нервной системой. Но мы прекрасно знаем, что утомленный человек заболеет скорее, чем отдохнувший.
Можем ли мы этим объяснить, что заболели двое из тридцати? Те, кто был несколько ослаблен, и микроб смог «зацепиться», преодолеть иммунный барьер.
И произошло это по тем же причинам, по которым инфекционные или иные повреждающие агенты проникают через плацентарный или гематоэнцефалический барьер. Если все нормально, если процессы в человеке находятся в пределах нормы, то преодолеть эти барьеры невозможно. А если процессы сбоят, если организм дал слабину, то агент непременно проникнет через защитный барьер.
Посмотрим теперь на клиническую картину этих оппортунистических инфекций.
При пневмоцисте возникает подкашливаиие, кхеканье. И других симптомов может вовсе не быть. Это, конечно, неудобно, так как хотелось бы иметь триаду симптомов для постановки диагноза. Но это лучше, чем ничего.
Но у нас есть еще приступообразный кашель, субфебрилитет, потливость… Аэто похоже на картину микоплазменной инфекции.
И на рентгене особо ничего не увидели — а это не минус, это плюс для нас, так как для микоплазмоза характерны облаковидные изменения, незначительно усиленный легочный рисунок, т. е. довольно трудно различимые на снимке изменения, особенно если по каким-либо причинам снимок сделан не очень качественно.
Наверное, пора отправить нашего пациента в процедурный кабинет для забора проб. Будем делать анализы,
К нашей радости, сейчас существует диагностика всех этих инфекций как на уровне агента методом ПЦР, так и на уровне определения иммунного ответа организма методом ИФА.
Раз есть симптом, кашель, то мы будем рассчитывать найти методом ПЦР микоплазму, хламидии или пневмоцисту.
Как вы понимаете, мы будем искать геном именно легочных форм этих агентов — хламидии пневмония, микоплазмы пневмония. Урогенитальные виды — хламидия трахоматис и микоплазма хоминис — нас сейчас не очень интересуют.
Аналогично мы будем искать и встречную реакцию организма — антитела к микоплазме, хламидиям, пневмоцисте. За несколько месяцев болезни иммунная система уже должна выработать достаточно большое количество антител класса G к этим микробам. А вот антитела класса М уже могут и исчезнуть.
Мы будем очень рады, если найдем антитела и антигены одного или нескольких этих микробов в анализах. Тогда нам останется только лишь подобрать правильный антибиотик. И это делается уже очень просто. Не так много антимикробных препаратов эффективны приданных возбудителях.
