Почему же контролерам удобна старая инструкция?
Если мы вспомним историю медицины, то поймем, что первыми контролерами, которые вводили понятие гигиены, санэпиднорм, санитарных правил, были практикующие врачи. Эффективность своих требований они оценивали по количеству осложнений (чем меньше, тем лучше правило), по количеству выживших (чем больше, тем вернее инструкция).
Деятельность же современных контролеров оценивается не по отсутствию вспышек заболеваний, а по количеству штрафов, замечаний и выявленных нарушений. Если нарушение выявлено — контролер работал. Не выявлено — не работал.
Есть, конечно, и другие причины. Но… за руку не хватал, свечку не держал… Уже только одной вышеозвученной причины достаточно, чтобы свести деятельность контролеров к профанации и помехе для врача, а иногда и к прямой опасности для пациента. И это, конечно, очень похоже на работу дорожных контролеров: есть штраф — есть работа. Нет штрафа — значит, спал на посту.
Если нам важно качество лечения, количество выздоровевших, уменьшение случаев осложнений, уменьшение количества заболеваний, то подобную систему контроля и оценки качества, конечно, надо менять. Нет проблем — все работают. Есть проблема — все контролеры потеряли работу, ибо проспали. Тогда контролеры сами будут помогать врачам, своевременно изменять инструкции и т. д.
Пока же врач, проанализировав инструкцию и поняв, где ее недостаток, может попытаться обойти это узкое место, используя врачебные хитрости, которые были описаны выше.
Когда мы говорим об оценке врачом действующей инструкции, следует помнить, что не только инструкция может быть ошибочной. Ошибаться может и врач.
Например, инструкция утверждает, что 2 + 2 = 4. А врач считает, что 3 или 5. До сих пор мы говорили о ситуациях, когда все наоборот, когда в инструкции 2 + 2 = 5. Поговорим теперь об обратной ситуации.
Ведь когда мы говорим, что есть врачи, которые доказали ошибочность предыдущих инструкций, мы забываем, что, кроме врачей, которые оказались правы, были сотни, которые сделали неверные выводы. Это называется «ошибка выживших».
Классический пример «ошибки выживших» — случай из истории Второй мировой войны. Английские самолеты необходимо было бронировать. Авиационные специалисты и военные, исследовав фюзеляжи вернувшихся самолетов, сосчитав пробоины, решили, что нужно бронировать там, где пробоин было больше всего.
Однако математик Абрахам Вальд выдвинул теорию про «ошибку выживших» и рекомендовал бронировать совсем иные участки. Те, где пробоин было меньше. Он сказал, что самолет выдержал большое количество дефектов в одном месте, но не выдержал в другом. И те, кто не выдержал, — не вернулись, (А вероятность попадания-то одинаковая.) Математику поверили и бронировали рекомендованные им участки, которые не были особо повреждены у вернувшихся самолетов. Итог — потери английской авиации значительно уменьшились.
Итак, ошибаться может и врач, и инструкция. Инструкции Аристотеля и Галена гласили, что кровообращение в человеке не замкнутое. И все врачи следовали этой инструкции. Вплоть до Гарвея. А Гарвей осмелился предположить, что кровообращение замкнутое. И оказался прав.
Но мы не знаем огромного количества примеров, когда врач, нарушая инструкцию, ошибался, что приводило к проблемам у пациента, потере клиентуры у врача, наказанию врача.
Зачем все это написано? Дело в том, что инструкции, как правило, пишут довольно умные люди, основываясь на авторитетных мнениях специалистов. Да, инструкции устаревают, да, их необходимо корректировать, обновлять, уточнять, а иногда и отменять, если знания и технический прогресс, условия жизни изменились.
Мы не можем предсказать, предположение какого врача окажется верным, кто будет прав, кто будет тем гением, который изменит устаревшую инструкцию. Им может оказаться каждый.
Задача врача — непрерывно анализировать инструкции, чтобы не «подгонять свои действия» под инструкцию, как подгоняют симптомы под диагноз, а понимать, почему правило таково, почему инструкция такая, а не иная. Понимать логику правила, инструкции, алгоритма.
Если подобный анализ войдет в привычку, то рано или поздно врач обнаружит инструкцию, мешающую больному выздоравливать. И сможет изменить ее. В принципе, алгоритм анализа, понимания инструкции аналогичен алгоритму диагностики. Важно все время, по каждому пункту задавать себе вопросы: почему, зачем? Важно «плясать от печки».
Как школьник разбивает математическую задачу на несколько действий, так и анализ инструкции можно разбить на мелкие части, анализируя каждую в отдельности, а потом осуществляя проверку. Подобные логические упражнения очень полезны для врача.
Результат лечения
От оценки качества инструкций и работы контролеров необходимо перейти к оценке качества работы врача. По каким же критериям оценивать работу врача? Как и кем она оценивается?
Инстанции
Не будем даже перечислять все инстанции, которые могут проверить врача, ибо их довольно много. Достаточно упомянуть прокуратуру и суд, вмешательство которых иногда происходит по воле пациента, а иногда и помимо его воли. Не будем мы рассматривать и вопрос о том, насколько качественной будет такая проверка, осуществленная неспециалистами.
Однако врач постоянно находится под контролем главврача, заведующего, Департамента здравоохранения, Минздрава. И эти инстанции, не чуждые практической медицине, будут проверять деятельность врача.
По каким же критериям? Конечно, как и СЭС, по инструкциям, рекомендациям, методическим указаниям и прочим бумажкам. И насущным, современным, разумным, а также по устаревшим, ошибочным, неактуальным. Будут, короче говоря, проверять бумажки по бумажкам. Сверять, соответствуют ли бумаги, написанные врачом — рецепты, статталоны, карта, история болезни, — имеющимся у контролеров инструкциям.
Значит, для минимизации риска нареканий бумаги врача должны соответствовать бумагам контролеров.
Есть ли здесь пациент? Нет. Бумажки проверяют бумажками. Насколько это полезно для пациента, эффективно для здравоохранения — предмет дискуссии. Однако к нашему конкретному пациенту с гастритом, аллергией или простудой это имеет минимальное отношение.
Подобную ситуацию можно иллюстрировать околомедицинским примером.
Однажды, еще в медицинском институте, на экзамене студент рассказал преподавателю современную схему лечения язвы желудка. Не ту, которая в тот момент была описана в учебнике, а учитывающую новые препараты, новые знания о патогенезе.
В данном случае учебник выполняет роль инструкции, а преподаватель — контролера.
Итог. За нарушение инструкции пациент был наказан тройкой, что повлекло материальные потери — лишение стипендии.
Однако… студент оказался прав. Через два года на лекции этот же преподаватель рассказывал студентам именно схему «студента» как единственно верную. Ту схему, за которую раньше влепил студенту трояк. Это совершенно типично для контролеров, в глазах студента данный преподаватель, разумеется, потерял всякий авторитет.
