Придать пациенту удобное положение.
Кнопка вызова обязательно должна находиться у него в пределах досягаемости.
Справиться у пациента о его самочувствии.
Самостоятельное дыхание пациента не должно быть затруднено.
Частота дыхания должна находиться в пределах нормы (20–21 движений в мин). (Если частота составляет менее 17 движений в мин, это свидетельствует о брадипном дыхании, более 22 – о тахипоном).
Болевые ощущения должны отсутствовать.
При этом должна сохраниться способность делать гигиенические процедуры, принимать пищу, совершать физиологические отправления.
Также должно наблюдаться заживание раны и восстановление функции поврежденной части.
В медицинской документации следует сделать запись о процедуре.
Оценка интенсивности боли
Материалы
Визуально-аналоговая шкала оценки боли, вопросник Мак-Гилла по определению степени выраженности болевого синдрома, вербально-рейтинговая шкала оценки боли, числовая шкала оценки боли, комбинированная шкала оценки боли.
Алгоритм оценки
Подготовительный этап
До и после проведения процедуры провести гигиеническую обработку рук.
Следует идентифицировать пациента, представиться, объяснить цель и ход процедуры, которую предстоит провести.
Должно быть добровольное информированное согласие на процедуру.
При отсутствии справиться у врача о дальнейших действиях.
Письменного подтверждения согласия не требуется.
Удостовериться, что пациент в сознании.
При диагностировании сознания, отличного от ясного, следует использовать шкалу комы Глазго для диагностики уровня угнетения сознания.
Удостовериться в том, что возможен речевой контакт с пациентом, учитывая при этом тяжесть состояния, возраст, уровень сознания, нарушения речи, наличие языкового барьера.
При невозможности речевого контакта с пациентом необходимо диагностировать и документировать невербальные признаки болевого синдрома (маркеры боли).
Гигиеническим способом следует обработать руки и осушить их.
Ход оценки
Если у пациента ясное сознания и с ним существует речевой контакт, спросить у него о наличии боли.
При подтверждении болевого синдрома предложить пациенту оценить интенсивность боли по пятибальной шкале, выявить локализацию и иррадиацию боли, ее продолжительность и характер боли.
Результаты необходимо документировать.
Зоны боли описать в терминах топографической анатомии или отметить на схематическом изображении.
Если пациент отрицает наличия болевого синдрома, документировать в медицинской документации факт отсутствия боли в момент осмотра.
При проведении повторного исследования уровня боли (динамического мониторинга боли) на динамическом уровне оценить уровень боли.
Предложить пациенту отметить текущий уровень боли на десятибальной шкале визуально-аналогового контроля.
Попросить отметить также на шкале уровень боли на момент предыдущего осмотра.
Следует оценить положительную или отрицательную динамику субъективной оценки боли в абсолютных или относительных показателях.
Задокументировать результаты.
При проведении первичной оценки уровня боли и изменении ее характера провести описательную оценку уровня боли.
Проинструктировать пациента о правилах заполнения вопросника Мак-Гилла, определения выраженности болевого синдрома.
Дать пациенту ручку и бланк вопросника Мак-Гилла.
После заполнения рассчитать ранговые индексы по основным группам (сенсорные и ощущения, эмоциональные ощущения, оценка интенсивности, параметры, которые отражают общие характеристики боли). На их основании рассчитать ранговый индекс боли (РИБ).
Далее необходимо заполнить расчетные поля вопросника. В соответствии с теми данными, которые были получены следует заполнить поле «настоящее ощущение интенсивности боли» (НИБ).
Завершающий этап
На завершающем этапе следует познакомить пациента с результатами.
Гигиеническим способом обработать руки и осушить их. В медицинской документации сделать запись о процедуре.
При отказе пациента от проведения оценки и подозрениях в истинности данных, которые предоставляются (симуляция, аггравация, диссимуляция), диагностировать и документировать невербальные признаки боли (маркеры боли).
При проведении оценки уровня боли по шкале Мак-Гилл следует попросить пациента отметить слово, которое наиболее точно отражает его болевые ощущения в любых и отнюдь не обязательно во всех классах оценочной шкалы.
Когда проведение оценки уровня боли затруднено из-за языкового барьера, можно использовать пиктографическую шкалу, которая схематично изображает выражения лица человека.
К невербальным признакам боли относятся:
– влажная кожа, тахикардия и тахипноэ, не связанные с болезнью, слезы, влажные глаза, расширение зрачков, вынужденная поза, характерная мимика;
– сжатые зубы, напряжение мимической мускулатуры лица (нахмуренный лоб, поджатые губы).
– прижатие рукой места локализации боли, поглаживание и растирание его;
– нарушение глазного контакта (бегающие глаза);
– изменение речи (темпа, связности, стиля);
– поведенческие реакции (двигательное беспокойство, постукивание пальцами, непоседливость);
– эмоциональные реакции: капризность, вспыльчивость, эмоциональная лабильность, вспышки агрессии;
– нарушения сна;
– потеря аппетита;
– стремление к одиночеству;
– пациент стонет во сне, или когда у него возникает чувство одиночества;
– частые жалобы, которые не связаны с наличием боли.
Формулы, расчеты, номограммы, бланки
1. Образец визуально-аналоговой шкалы
2. Образец визуально-аналоговой шкалы для использования в педиатрической практике
