Глава вторая Клиническая неврология
Следующий период невропатологии с 60-х годов XX столетия был предопределен развитием и изысканием новой методологии в разделе клинической медицины. Детализированно изучаются клинические особенности при поражении нервной системы, и при этом каждое заболевание обрастает многообразием симптомов и синдромов. Клиническая неврология становится на позиции системных болезней. Системообразующие симптомы и синдромы определяют клиническую картину заболеваний нервной системы. Приоритетом изысканий становятся поиски специальных методов исследования, и в этой связи обосновываются нозологические формы. В этот период предлагаются многообразные варианты клинических классификаций. Постоянно расширяется формат исследований, что создает предпосылки рассматривать сложные взаимосвязи неврологических расстройств с другими клиническими дисциплинами. Также отводится значимая роль инструментально-лабораторным исследованиям при постановке диагноза: электроэнцефалографии, электромиографии, реографии, ангиографии, эхоэнцефалографии, биохимическим, гистопатологическим и гистохимическим исследованиям.
На практике в настоящее время применяются современные инструментально-диагностичекие методы исследования в неврологии: люмбальная пункция, церебральная и спинальная ангиография, миелография, рентгеновская компьютерная томография (спиральная KT-ангиография, перфузионная КТ, КТ-миелоцистернография), электроэнцефалография, электронейромиография, вызванные потенциалы, магнитная стимуляция, магнитно-резонансная томография, эхоэнцефалография, ультразвуковая допплерография, дуплексное исследование сосудов головного мозга, генодиагностика, позитронная эмиссионная томография, однофотонная эмиссионная компьютерная томография.
Научная целесообразность следующего периода развития неврологии потребовала выхода из концептуального тупика философского детерминированного диалектического материализма и искусственно созданного релятивистского подхода в понимании сущности нервной системы в период схоластики и непререкаемого авторитаризма, поиск научного обоснования, что нервная система регулирует все функции организма человека и отвечает сложными рефлекторными актами на афферентные импульсы, поступающие из внутренней и внешней среды.
Этот период длился больше четверти века в отечественной неврологии, что способствовало развитию мультидисциплинарных дисциплин и расширению массы знаний как по специальности, так и по многочисленным смежным дисциплинам.
Авторы Гусев Е.И., Бурд Г.С. и Никифоров A.C. проиллюстрировали в руководстве «Неврологические симптомы, синдромы, симптомокомплексы» (1999), которые составили свыше пяти тысяч терминологических статей, что помимо значимости многочисленных понятий, осложняющих ориентацию в симптоматике и нозологии нервных болезней, в то же время демонстрируют широкую эрудицию врача-невролога.
В этот период развития неврологии изучение расстройств чувствительности дополнилось исследованиями клинических феноменов. В эти годы было показано, что в проведении чувствительных импульсов также играет роль ретикулярная формация. На всем протяжении ретикулярной системы к ней подходят спино-ретикулярные аксоны и коллатерали спино-таламических путей. Пути, проводящие через медиальную петлю импульсы от более толстых периферических волокон (А– и отчасти β-волокна), и спинно-ретикулярные пути, идущие от более тонких периферических волокон (дельта-волны и волокна группы С), разряжаются в ретикулярной формации, а затем поступают импульсы в зрительный бугор и далее в кору головного мозга.
Канадский нейрохирург У. Пенфилд обнаружил у человека «вторичную чувствительную зону», которая расположена в области прецентральной извилины над сильвиевой бороздой. Опыты У. Пенфилда с электрическим раздражением коры этой области показали, что к первичным (проекционным) полям «коркового ядра» кинестезического анализатора примыкают вторичные поля, в которых находятся ассоциативные комплексы коры, где оканчиваются волокна вторичных ядер таламуса.
Пенфилд Уайльдер Грейвс (1891–1976), канадский нейрохирург, исследовал сенсорные и моторные участки коры головного мозга, используя электроды для стимулирования различных зон коры головного мозга.
У. Пенфилд проходил стажировку у Чарльза Скотта Шеррингтона. Его изыскания в нейрохиругии были направлены на поиск новых подходов к лечению эпилепсии путем иссечения рубцовой ткани оболочек головного мозга. Его важнейшая работа «Эпилепсия и функциональная анатомия человеческого мозга» была опубликована в 1954 году. Творческие интересы привели к совместной работе с нейрофизиологом Гербертом Генри Джаспером (1906–1999). Они совместно начали лечить тяжелые формы эпилепсии, разрушая участки нервной ткани, являющиеся их очагами. В то же время они проводили экспериментальные исследования условно-рефлекторной деятельности животных на нейроном уровне с помощью вживления в мозг микроэлектродов. В дальнейшем совместно разработали методы электродиагностики и хирургического лечения эпилепсии.
Г. Джаспер в 1924 году прошел стажировку в Испании у Рамон-и-Кахаля и обучился методике нейрогистологического исследования. Была известна «мышечная карта» головного мозга, выполненная под авторством Густава Фрига и Эдварда Хитца, которые в 1870 году провели эксперименты, изучая кору головного мозга собаки, одновременно регистрируя мышечную активность.
Нейрохирурги Пенфилд и Джаспер во время операции больных, которые находились в сознании, фиксировали и анализировали их ощущения при стимуляции зон коры головного мозга. На основании анализа проведенных операций на коре головного мозга была показана функциональная организация нервной системы человека и создана картография коры головного мозга, что было отражено в книге «Цитология и клеточная патология нервной системы».
Учеными было высказано предположение, что существуют центробежные кортикоталамические волокна, идущие параллельно афферентным таламокортикальным волокнам, что передача импульсов протекает по замкнутым нейронным цепям. Кольцевая связь обеспечивает взаимное влияние сенсорной коры и зрительного бугра. Таким образом, сложный мультинейрональный рефлекс проявляется в невронных кольцах, включая в систему нейроны спинного мозга, ядра ствола мозга, таламуса, ретикулярную формацию, обеспечивая функциональность «кольца обратной связи», с активным участием коры головного мозга.
Пирамидная системаИзучение двигательных функций дополнилось исследованиями, которые показали, что при очаге поражения в корковом отделе двигательного анализатора также отмечается частично контрлатеральное перерождение пирамидного пути соответственно пораженному полушарию.
Пирамидный путь также связан с экстрапирамидной системой, которая через систему «обратной связи» влияет на активность целенаправленного движения.
Кора головного мозга, подкорковые узлы, мозжечок и ствол головного мозга находятся в тесном функциональном взаимодействии.
От клеток передних рогов спинного мозга через аксоны проходят импульсы для осуществления двигательных функций, а именно, движения, силы и тонуса для выполнения рефлексов с мышц и суставов в ответ на различные раздражения проприо-, экстеро-, интероцепторов и ноцицептивных рецепторов.
