D-димер – это небольшой фрагмент белка, который образуется при разрушении тромба, то есть показатель, который свидетельствует о состоявшемся процессе тромбообразования. Беда, однако, в том, что он не указывает на то, где происходят эти процессы и насколько они выражены. Дело в том, что D-димер может повышаться даже в том случае, если вы накануне ушибли ногу и у вас образовался синяк или если вам делали внутримышечные или внутривенные уколы. Поэтому пользоваться этим тестом надо очень аккуратно. D-димер используют не для того, чтобы подтвердить уже состоявшийся тромбоз, а, напротив, для того, чтобы подтвердить отсутствие тромбоза в том случае, когда его можно подозревать. Во второй книге нашего проекта я рассказывал про такое серьезное осложнение, как тромбоэмболия легочной артерии, так вот при подозрении на легочную эмболию как раз и определяют D-димер, и если он отрицательный, значит, тромбоэмболии у пациента точно нет.
Нормальный уровень D-димера говорит об отсутствии тромбоза, а вот повышенный уровень, как правило, не говорит ни о чем.
Очень часто D-димер любят определять беременным, а при его повышении назначать гепарины (фраксипарин, клексан и т.д.) якобы для улучшения питания плаценты. Так вот это совершенно порочная практика, польза которой нигде в мире не доказана. Исходит она именно из того, что некоторые врачи просто не понимают, для чего нужно определение D-димера, и не знают, что D-димер закономерно повышается при беременности.
А как же быть тем, у кого бывают частые кровотечения? И в этом случае первым делом нужно не бросаться в лабораторию за анализом «на свертываемость», а проконсультироваться с разумным врачом, скорее всего, план обследования может быть совсем иной. Частые носовые кровотечения требуют консультации у ЛОР-врача, нередко их причина кроется не в нарушении свертываемости крови, а в патологии сосудистой стенки полости носа, которая в анализах крови не видна. Кстати, не забудьте измерить давление; прямой связи между носовыми кровотечениями и повышением давления нет, но вдруг…
Геморроидальные, маточные кровотечения тоже лечатся вполне определенными методами, и анализ крови на свертываемость тут не главное.
Итогом этой непростой главы должна быть очень простая мысль: коагулограмма не нужна, если у вас нет заболеваний, сопровождающихся тромбозами или кровотечениями. Расшифровка этого анализа, особенно сделанного не по показаниям, не так проста, как кажется.
Звонит приятельница, с которой не виделись сто лет: «Антон, я в Склифе, у меня тромбоз сонной артерии, подозревают инсульт. Что делать?»
Тромбоз сонной артерии, хм.., ничего себе. Ни с того ни с сего такой тромбоз не возникает, надо причины искать. А причины могут быть разные: тромбофилии (генетические заболевания, сопровождающиеся повышенным тромбообразованием), антифосфолипидный синдром (аутоиммунное заболевание, при котором вырабатываются особые антитела, которые также способствуют развитию тромбозов). Вероятность тромбозов существенно повышается у курильщиков и на фоне приема гормональной терапии, главным образом оральных контрацептивов.
К счастью, инсульта все же не произошло, а на фоне лечения антикоагулянтами тромб через несколько месяцев полностью растворился. Обследовали пациентку, нашли генетическую мутацию, которая может немного повышать риск тромбозов. Но пусковой причиной стал прием высокодозовых гормональных препаратов в рамках подготовки к процедуре ЭКО (экстракорпорального оплодотворения).
Мораль? Не знаю, придумайте сами. Я не против вспомогательных репродуктивных технологий, но надо понимать, что каждое серьезное вмешательство в организм может оказаться палкой о двух концах. Сложно обмануть природу… И всегда в таких ситуациях надо оценивать соотношение «польза – вред».
Глава 4
Кто о чем, а кардиолог о холестерине
Про липидный спектр
Есть много анализов, которые не надо делать на всякий случай, которые очень непросто расшифровывать, у которых очень непостоянные нормы, отличающиеся даже в зависимости от положения тела. А вот анализ крови на холестерин, а еще лучше «развернутый анализ на холестерин», или липидный спектр, надо сдавать всем обязательно. Делайте его при каждом удобном случае, особенно если вам больше 35 лет.
Строго говоря, детям и подросткам тоже имеет смысл хотя бы однажды посмотреть холестерин, бывают нечастые, но очень серьезные генетические заболевания (семейные гиперхолестеринемии), когда у детей уровень холестерина просто зашкаливает и, соответственно, повышается риск сердечно-сосудистых осложнений.
Если вам больше 35 лет, делайте анализ на холестерин раз в год, а если уровень общего холестерина превышает 5 ммоль/л, то надо исследовать липидный спектр, то есть смотреть соотношение плохого и хорошего холестерина.
Обратите внимание, что те правильные нормы, которые указаны в таблице ниже, не имеют ничего общего с теми «нормами», которые написаны на бланке с вашими анализами. Дело в том, что все лаборатории указывают так называемые «референсные значения», то есть показатели, которые встречаются у 95% «здоровых людей». В действительности ученые доказали, что чем ниже уровень холестерина, тем ниже риск сердечно-сосудистых катастроф, поэтому реальные показатели, к которым мы стремимся, называют целевыми значениями. Так что смело зачеркивайте «нормы» на бланке и вписывайте туда значения из этой таблицы.
Обратите внимание, что норма (целевое значение) холестерина ЛНП зависит от общего сердечно-сосудистого риска. Чем выше риск, тем ниже должен быть уровень ЛНП. Во второй книге Академии «Здоровье сердца и сосудов» мы с вами подробно обсуждали, как рассчитать степень риска, там же приведена таблица SCORE. Не буду повторяться, напомню лишь в двух словах, что к группе очень высокого риска относятся пациенты, страдающие ишемической болезнью сердца, в т. ч. перенесшие инфаркт миокарда, а также пациенты с сахарным диабетом. Пациенты высокого риска – это те, у кого есть сочетание факторов риска (например, гипертония, курение, высокий холестерин, ожирение и т.д.).
Мой добрый друг, прекрасный человек и замечательный кардиолог Игорь Сергиенко строит беседу с больным таким образом:
«– Какая должна быть нормальная температура?
– 36,6.
– Какое должно быть нормальное давление?
– 120/80
– Какой должен быть нормальный уровень липопротеидов низкой плотности?
– Не знаю…
– Вы можете забыть про норму температуры и давления, но вы обязаны знать свой целевой уровень «плохого» холестерина!»
