Нагрузочные пробы крайне желательны, даже обязательны, если мы хотим подтвердить диагноз стенокардии. Но в России, к сожалению, их делать ужасно боятся. А вдруг что случится?! Хотя странно: ходить по улице, подниматься по лестнице, бегать за трамваями не страшно, а в медицинском кабинете при наличии необходимых лекарств и дефибриллятора под боком давать нагрузку страшно…
Наш замечательный коллега, доктор Артемий Охотин, однажды сказал: «Проще снять порчу, чем диагноз ИБС».
Дело в том, что в реальной жизни примерно 60–70 % пациентов получают диагноз ИБС абсолютно без каких-либо оснований. Либо просто за возраст, либо за неспецифические («возрастные») изменения на ЭКГ, либо еще по каким-то неведомым причинам. По опыту моего консультативного приема примерно у 2/3 пациентов диагноз ИБС стоит совершенно необоснованно. Но что порой начинается, когда я объясняю пациенту, что ишемической болезни у него нет! «Как это нет?! Двадцать лет была, а теперь вдруг нет? Да куда ж она делась? А инвалидность моя?!» Ну поймите, пожалуйста, 20 лет назад представления
Здравствуйте. Уже третий день у моей мамы в грудной клетке жжение. Ей 57 лет. Приступ жжения длится меньше минуты. Сделали три ЭКГ и эхокардиографию, все нормально. Не знаю, как поступить. В больнице предлагали сделать коронарографию, но я боюсь, как бы не навредить больше. Уровень холестерина повышен. Иногда давление поднимается. Дайте совет, пожалуйста, нужно ли делать коронарографию?
Если врачи подозревают стенокардию, то в первую очередь надо выполнить нагрузочную пробу (тредмил или велоэргометрию), дальше будет видно, нужна ли коронарография. Не любое жжение в грудной клетке означает проблемы с сердцем.
о диагностике в медицине были совершенно другими. Например, была такая химера под названием «ИБС: атеросклеротический кардиосклероз». Сейчас так диагноз не ставят. Проблема же не только в формулировках, ошибочный диагноз влечет за собой ошибочное лечение.
Давайте вернемся к обсуждению стенокардии в тех случаях, когда она все же есть. Поговорим о лечении. Главная задача лечения – сделать так, чтобы атеросклеротическая бляшка не разорвалась, ведь разрыв бляшки – это путь к инфаркту миокарда. Вторая задача – уменьшить частоту приступов стенокардии. Для решения первой задачи используют три группы препаратов.
Первое – это ацетилсалициловая кислота (аспирин-кардио, тромбо-АСС, кардиомагнил). Мы с вами обсуждали, что просто так здоровому человеку или даже гипертонику для профилактики аспирин пить не нужно. А вот если мы установили диагноз ишемической болезни сердца, то постоянный прием аспирина обязателен. Аспирин – это препарат, который мешает слипанию тромбоцитов и, стало быть, препятствует образованию тромбов. Он как бы выступает в роли полицейского, который ходит по площади и просит, чтобы «больше трех не собирались». Некоторые пациенты отказываются принимать аспирин, так как он действует на желудок. А он ведь и впрямь на него действует. Но совсем не потому, что, как многие думают, аспирин – это кислота, которая напрямую разъедает желудок. Нет, аспирин всасывается в кровь и блокирует выработку веществ, образующих защитный слой слизи желудка. Но в данном случае риск, связанный с приемом аспирина, гораздо меньше той пользы, которая заключается в профилактике инфаркта миокарда. Ну а в том случае, если у вас в прошлом была язва и вы боитесь принимать аспирин, врач порекомендует блокаторы желудочной кислотности, такие как омепразол (омез, ультоп). Основное противопоказание к приему аспирина – тяжелая аллергия, например аспириновая астма. В этой ситуации вместо аспирина назначают клопидогрел (плавике).
Вторая группа препаратов – это статины. Мы с вами подробно обсуждали достоинства статинов в первом разделе книги. Эти препараты обладают свойством стабилизировать холестериновую бляшку, уменьшать отложения холестерина на стенках сосудов и не дают этой бляшке разорваться.
Согласно общемировой практике статины при ишемической болезни сердца обязательно назначают всем пациентам независимо от исходного уровня холестерина. Снижать холестерин при установленном диагнозе ИБС только диетой, как это часто пытаются сделать, – очень серьезная ошибка. Напомню, что у нас сейчас на рынке есть три препарата из этой группы: аторвастатин (липримар, аторис, тулип), розувастатин (крестор, роксера, мертенил) и симвастатин (зокор, вазилип). Последний, впрочем, применяют все реже.
У пациентов с ишемической болезнью сердца должен быть очень низкий уровень холестерина. Лучше при коррекции дозы препарата ориентироваться на так называемый плохой холестерин, или холестерин-ЛНП, уровень которого должен быть <1,8 ммоль/л.
Коротко вспомним основные мифы и легенды, связанные со статинами:
1. Статины вызывают зависимость, их прием нельзя бросать.
Прием статинов не стоит прекращать не потому, что они вызывают зависимость, а потому, что при их отмене бляшка будет расти дальше, симптомы стенокардии прогрессировать, а вероятность инфаркта миокарда увеличиваться.
2. Одно лечим – другое калечим. Статины вызывают изменения печени, почек.
Значимые изменения в печени на фоне приема статинов встречаются у 1–2 пациентов из тысячи. За это время удается предотвратить 4–5 инфарктов. Что касается почек, то, напротив, статины защищают почки даже при почечной недостаточности.
Если у вас стоит диагноз «ишемическая болезнь сердца», то принимать статины нужно всегда, независимо от уровня холестерина.
Третья группа препаратов, увеличивающих продолжительность жизни при ИБС, – это ингибиторы АПФ. Подробно мы о них говорили во втором разделе книги, когда обсуждали препараты от давления. Действительно, ингибиторы АПФ – эналаприл (ренитек, энап), рамиприл (тритаце, пирамил), периндоприл (престариум, перинева), лизиноприл (диротон) и др. с успехом применяют для снижения артериального давления. Однако еще в прошлом веке была открыта способность этих препаратов предупреждать развитие сердечной недостаточности у пациентов с высоким риском осложнений. Поэтому если вам врач рекомендует прием этих препаратов даже при нормальном давлении, то не отказывайтесь. Впрочем, поскольку ингибиторы АПФ действительно снижают давление, то у людей с нормальным давлением их назначают в небольших дозах.
Следующие группы препаратов назначают для уменьшения частоты приступов стенокардии.
Бета-блокаторы. К этому классу относят метопролол (беталок-ЗОК), бисопролол (конкор), карведилол (дила-тренд) и небиволол (небилет).
Мы опять же с ними знакомы по предыдущему разделу, поскольку до сих пор их широко используют для лечения гипертонии. Мы хорошо знаем, что бета-блокаторы урежают частоту сердечных сокращений. Этим свойством препарата мы и пользуется для лечения стенокардии, поскольку, урежая сердечный ритм, мы уменьшаем нагрузку на сердце. Соответственно и дозу бета-блокаторов подбирают под контролем частоты пульса. Если врач назначил бета-блокаторы, а у вас пульс все равно в районе 80 ударов в минуту, обязательно скажите об этом врачу – доза бета-блокатора у вас недостаточна. На фоне лечения частота пульса в покое должна быть в пределах 55–65 ударов в минуту
