Антагонисты кальция. Подробно про них тоже можно прочитать в разделе про гипертонию. Там же представлена их подробная классификация.
Самые популярные антагонисты кальция – это амлодипин (норваск), фелодипин (плендил), верапамил (изоптин) и дилтиазем. Последний в России применяют очень редко.
Важное практическое замечание: амлодипин и фелодипин очень хорошо комбинируются с бета-блокаторами, а вот верапамил и дилтиазем сочетать с бета-блокаторами нельзя. Такая комбинация может привести к серьезной брадикардии. Антагонисты кальция оказывают сосудорасширяющее действие, с чем и связывают их способность уменьшать ишемию сердца.
Нитраты длительного действия. К сожалению, многие пациенты с ними знакомы. Почему к сожалению? Да потому что, нитраты (нитросорбид, кардинал, мономак, моночинкве, эфокс) по современным представлениям назначают только в том случае, когда все, о чем мы говорили раньше (бета-блокаторы, антагонисты кальция), не помогает и у пациента реально сохраняются приступы стенокардии. На деле существует очень частая ошибка: больному без всяких на то оснований ставят диагноз стенокардии (какая-то непонятная боль в груди, да и возраст, да и кардиограмма какая-то не такая) и тут же без всякого дообследования назначают нитраты, например кардикет. В результате ситуация не только не улучшается, но даже ухудшается – появляется сильная головная боль. Да, головная боль – это основной и очень частый побочный эффект нитропрепаратов.
Да, разумеется, нитроглицерин быстрого действия в виде спрея (аэрозоля) по-прежнему сохраняет свою актуальность в том случае, когда приступ стенокардии не проходит в покое самостоятельно.
Итак, давайте напишем примерный рецепт для пациента со стенокардией. Сравните его со своим лечением. Если он очень сильно отличается, это повод обратиться к врачу.
А как же препараты для «улучшения питания», наши любимые «витамины для сердца» или, как их наукообразно называют, препараты метаболического действия? Чаще других вспоминают триметазидин (предуктал). Впрочем, я уже перечислю всю компанию (точнее, те, что приходят на ум, на деле их гораздо больше): милдронат, мексидол (мексикор), коэнзим Q-10 (кудесан), L-карнитин (элькар), рибоксин, АТФ и кокарбоксилаза. Большая часть из этих препаратов вообще толком не изучена, а та, которая изучена, совершенно не влияет на прогноз, о чем производители предпочитают умалчивать, подменяя научную базу пышной рекламой. Так что, если вы увидели эти препараты в своих назначениях, надо серьезно задуматься.
☝Диагноз: стенокардия Лечение:
• При приступе возможно применения нитроглицерина под язык в форме спрея.
• Обязательно всем:
• Аспирин.
• Статины.
• Ингибиторы АПФ (если давление не очень низкое).
• Скорее всего:
• Бета-блокаторы и /или антагонисты кальция.
• Может быть (довольно редко и только при наличии всех предыдущих позиций):
• Нитраты длительного действия.
У нас в ходу такая шутка: частота назначения препаратов для улучшения питания сердца обратно пропорциональна квалификации кардиолога. Слава богу, в сердечно-сосудистой медицине XXI века есть серьезно изученные препараты с доказанной эффективностью и безопасностью, которыми действительно можно помочь.
А вот нужно ли делать операции при стенокардии? Кому как. При стенокардии (особенно при стенокардии, возникающей при малых напряжениях) имеет смысл провести коронароангиографию – контрастное исследование сосудов сердца. А вот с результатами коронарографии можно обсуждать – кому надо, кому нет.
Дело в том, что еще в 2008 году проведено большое исследование, в котором показано, что всех подряд больных стенокардией оперировать не нужно, продолжительность жизни от этого не меняется. Но в тех случаях, когда есть выраженное сужение крупных магистральных сосудов, например ствола левой коронарной артерии, без операции уж точно не обойтись. Другое показание к хирургическому лечению – это сохранение стенокардии, несмотря на полноценное оптимальное лечение.
Реплика
Неправильно говорить – возрастные изменения. Повторю, кардиограмма – не всемогущий метод исследования, а всего лишь запись электрического сигнала. У живого человека всегда могут быть особенности, отличные от «нормы», которую мы привыкли видеть «в атласе». С возрастом таких особенностей становится больше. Задача врача – в каждом случае понять, являются ли эти необычности признаком болезни или все же вариантом нормы. В любом случае не «возрастные», а неспецифические изменения. Возраст – это не диагноз.
Глава 9
Катастрофа. Про инфаркт миокарда
Если вы живете в Москве или приехали к нам на несколько дней, обязательно прогуляйтесь по Большой Пироговской улице, где расположен старейший в России клинический городок Первого Московского государственного медицинского университета – моей альма-матер. Конечно, лучше всего это делать в конце мая, когда на Пироговке цветут каштаны. История каждого здания – это удивительные страницы истории российской и советской медицины. Я расскажу вам одну из них. Вспомните ее, когда будете проходить мимо корпуса, который теперь занимает НИИ уронефрологии (это бывшее здание факультетских терапевтической и хирургической клиник, о чем свидетельствуют надписи, сохранившиеся сверху на фасаде). Вы узнаете этот корпус по памятнику Н.И. Пирогову, который держит в руках череп, и по мемориальной доске профессору Г. А. Захарьину, который работал здесь в начале прошлого века.
Как только вы найдете эту мемориальную доску, посмотрите вверх и найдите окна второго этажа. Именно в этих палатах в 1960 году было открыто первое в Советском Союзе отделение кардиореанимации для больных с инфарктом миокарда. Сейчас сложно себе представить, что до этого времени существовал приказ, не разрешавший госпитализировать самых тяжелых пациентов с инфарктом миокарда. Считалось, что риск их гибели во время транспортировки слишком высок, так что они были всецело предоставлены сами себе и фактически обречены на гибель в домашних условиях. В те времена летальность от инфаркта миокарда составляла более 30 %, т. е. погибал фактически каждый третий пациент.
Лишь в 1960 году по инициативе академика В. И. Виноградова таких больных было решено госпитализировать в клинику Первого меда. Идея прижилась не сразу – поначалу врачи московской «скорой помощи» попросту боялись возить таких пациентов. Тогда В. И. Виноградов посадил в машины «скорой» сотрудников Факультетской терапевтической клиники. Отделение интенсивной терапии стало постепенно заполняться, а смертность от инфаркта миокарда пошла на спад…
Проблема бляшки в коронарной артерии – это не только проблема стенокардии. Чем больше бляшка, тем более тяжелая стенокардия. А если бляшка перекроет сосуд на 90 %, будет инфаркт? Не будет. За это время вырастут дополнительные артерии (коллатерали), которые и будут кровоснабжать сердце. Но почему мы тогда боимся атеросклеротической бляшки? Страшно не то, что она растет, а то, что она может быть нестабильной. Психологический стресс, курение, переедание, алкоголь, даже выход на холод в неподходящий момент в любой момент могут привести к тому, что эта бляшка разорвется. Для организма разрыв бляшки воспринимается как травма. Дальше срабатывает универсальный механизм борьбы с повреждениями. Тромбоциты образуют первичный тромб, который внезапно перекрывает просвет кровотока. И та часть миокарда, которая находится позади тромба, внезапно теряет кровоснабжение и умирает. Это и называется инфаркт.
