D-димер – это небольшой фрагмент белка, который образуется при разрушении тромба, т. е. показатель, который свидетельствует о состоявшемся процессе тромбообразования. Беда, однако, в том, что он не указывает на то, где происходят эти процессы и насколько они выражены. Дело в том, что D-димер может повышаться даже в том случае, если вы накануне ушибли ногу и у вас образовался синяк или если вам делали внутримышечные или внутривенные уколы. Поэтому пользоваться этим тестом надо очень аккуратно. D-димер используют не для того, чтобы подтвердить уже состоявшийся тромбоз, а, напротив, для того, чтобы подтвердить отсутствие тромбоза в том случае, когда его можно подозревать. Во второй книге нашего проекта я рассказывал про такое серьезное осложнение, как тромбоэмболия легочной артерии, так вот при подозрении на легочную эмболию как раз и определяют D-димер, и если он отрицательный, значит, тромбоэмболии у пациента точно нет.
Нормальный уровень D-димера говорит об отсутствии тромбоза, а вот повышенный уровень, как правило, не говорит ни о чем.
Очень часто D-димер любят определять беременным, а при его повышении назначать гепарины (фраксипарин, клексан и т. д.) якобы для улучшения питания плаценты. Так вот это совершенно порочная практика, польза которой нигде в мире не доказана. Исходит она именно из того, что некоторые врачи просто не понимают, для чего нужно определение D-димера, и не знают, что D-димер закономерно повышается при беременности.
А как же быть тем, у кого бывают частые кровотечения? И в этом случае первым делом нужно не бросаться в лабораторию за анализом «на свертываемость», а проконсультироваться с разумным врачом, скорее всего, план обследования может быть совсем иной. Частые носовые кровотечения требуют консультации у ЛОР-врача, нередко их причина кроется не в нарушении свертываемости крови, а в патологии сосудистой стенки полости носа, которая в анализах крови не видна. Кстати, не забудьте измерить давление; прямой связи между носовыми кровотечениями и повышением давления нет, но вдруг…
Геморроидальные, маточные кровотечения тоже лечатся вполне определенными методами, и анализ крови на свертываемость тут не главное.
Итогом этой непростой главы должна быть очень простая мысль: коагулограмма не нужна, если у вас нет заболеваний, сопровождающихся тромбозами или кровотечениями. Расшифровка этого анализа, особенно сделанного не по показаниям, не так проста, как кажется.
Звонит приятельница, с которой не виделись сто лет: «Антон, я в Склифе, у меня тромбоз сонной артерии, подозревают инсульт. Что делать?»
Тромбоз сонной артерии, хм… ничего себе. Ни с того ни с сего такой тромбоз не возникает, надо причины искать. А причины могут быть разные: тромбофилии (генетические заболевания, сопровождаемые повышенным тромбообразованием), антифосфолипидный синдром (аутоиммунное заболевание, при котором вырабатываются особые антитела, которые также способствуют развитию тромбозов). Вероятность тромбозов существенно повышается у курильщиков и на фоне приема гормональной терапии, главным образом, оральных контрацептивов.
К счастью, инсульта все же не произошло, а на фоне лечения антикоагулянтами тромб через несколько месяцев полностью растворился. Обследовали пациентку, нашли генетическую мутацию, которая может немного повышать риск тромбозов. Но пусковой причиной стал прием высокодозовых гормональных препаратов в рамках подготовки к процедуре ЭКО (экстракорпорального оплодотворения).
Мораль? Не знаю, придумайте сами. Я не против вспомогательных репродуктивных технологий, но надо понимать, что каждое серьезное вмешательство в организм может оказаться палкой о двух концах. Сложно обмануть природу… И всегда в таких ситуациях надо оценивать соотношение «польза – вред».
Глава 5
Самый совершенный в мире фильтр. Про почки
Функция почек хорошо известна – это один из двух механизмов выведения продуктов жизнедеятельности в организме. Это совершенно уникальный, потрясающий барьер, имеющий восхитительную систему распознавания «свой – чужой», который, помимо выведения ненужных организму веществ, умеет еще и регулировать артериальное давление и электролитный обмен.
В то же время фильтр этот очень чувствительный и хрупкий, и многие хронические болезни приводят к его повреждению. Главные враги почек – это артериальная гипертензия и сахарный диабет. Дальше идут собственно заболевания почек (гломерулонефриты), подагра, прием некоторых лекарственных препаратов и еще пара десятков не очень частых заболеваний.
И вот в один прекрасный день вы задумываетесь, а не проверить ли мне почки? И отправляетесь… конечно, на УЗИ. Сейчас сделаем ультразвук и посмотрим, как они там, родимые, поживают. Правильно? Совершенно неправильно. Дело в том, что ультразвуковое исследование показывает только структуру почек, наличие камней, опухолей, нарушения в мочевыводящей системе и т. д., но совершенно ничего не рассказывает про функцию почек. А для того чтобы оценить функцию почек, нам нужны лабораторные исследования – анализы крови и, конечно, мочи.
Оценить функцию почек довольно несложно. Для этого нужно сделать всего один анализ – определить концентрацию креатинина в крови. Креатинин – это белок, который синтезируется мышечной тканью, обладающий уникальным свойством – он выводится только почками, и никак иначе. Повышение уровня креатинина указывает на снижение выделительной функции почек. Однако только анализа на креатинин нам недостаточно. Даже если креатинин будет нормальный, у пожилых людей функция почек может быть снижена. Поэтому следующим шагом будет определение скорости клубочковой фильтрации. Для этого используются специальные формулы, которые можно найти в Интернете. Просто введите в поисковик фразу «Скорость клубочковой фильтрации калькулятор». В формулу нужно ввести собственно уровень креатинина (только не перепутайте единицы измерения), пол и возраст, а в некоторых вариантах еще и расу. Если есть выбор (многие калькуляторы его предлагают), лучше использовать формулы CKD-EPI или MDRD. Формула не очень простая, поэтому на бумажке самостоятельно посчитать не получится. Если вы не можете воспользоваться компьютером, попросите детей-внуков или своего врача. Теперь, когда у нас в руках есть двузначное число – скорость клубочковой фильтрации (СКФ), мы можем определить стадию хронической болезни почек (объединенный термин, которым в мире называют все почечные осложнения хронических заболеваний) и выбрать стратегию лечения. Итак, смотрим в таблицу.
Внимательные читатели заметили противоречие: в первой таблице написано, что в норме скорость клубочковой фильтрации 80-120 мл в минуту, а здесь вдруг мы выясняем, что такие показатели соответствуют хронической болезни почек I или даже II стадии! Нет ли здесь ошибки?
