Диабетическая кетоацидотическая кома прогрессирует постепенно. Сначала появляется кетоз: усиливаются обезвоживание, полиурия, жажда, – затем присоединяются боли схваткообразного характера в животе (около пупка), реже – в правом подреберье. Наблюдаются тошнота и рвота, снижается аппетит, возможен жидкий стул. Слизистая оболочка ротовой полости – ярко-красная, язык сухой и обложен белым налетом, трещины в углах рта. Выдыхаемый пациентом воздух приобретает запах прелых фруктов. На щеках появляется рубеоз (диабетический румянец). Кроме того, ребенок жалуется на слабость, головокружение, головную боль, нарушения зрения. Затем развивается прекома: обезвоживание нарастает, появляются дыхание Куссмауля (глубокое шумное учащенное дыхание с усиленным выдохом), неукротимая рвота, возможно – «кофейной гущей», сильные боли в животе, напряжение мышц передней брюшной стенки, стул отсутствует. Кожа очень сухая, бледная, приобретает сероватый оттенок, акроцианоз. Слизистые оболочки сухие, язык покрыт налетом коричневого цвета. Определяются тахикардия, артериальная гипотония, приглушенные сердечные тоны, выслушиваются сухие хрипы в межлопаточной области. Сознание ребенка сопорозное (его угнетение, сопровождающееся утратой произвольной активности с сохранением рефлекторной деятельности). Наступает собственно кома: потеря сознания, постепенное снижение рефлекторной деятельности, значительное уменьшение количества отделяемой мочи, рвота прекращается, появляются расстройства кровообращения.
Гиперосмолярная кома развивается при сахарном диабете, сопровождающемся значительными потерями жидкости другой этиологии (на фоне кишечной инфекции, ожоговой болезни). Развивается она более медленно, чем кетоацидотическая, отсутствует ацидоз и характерны неврологические проявления – расстройство речи, судороги, галлюцинации, высокая температура тела.
Лактатацидотическая кома появляется при сахарном диабете на фоне врожденных пороков сердца, анемий, пневмоний, лечения бигуанидами. Быстро разивается ацидоз, появляются боли в животе, обезвоживание выражено незначительно, наличествует дыхание Куссмауля.
При передозировке инсулина, повышенной физической нагрузке, введении инсулина без приема пищи могут возникнуть гипогликемия и гипогликемическая кома. Клиническая картина разворачивается быстро. У больного появляются чувство голода, дрожь в теле, беспокойство, повышенное потоотделение, кожа и слизистые оболочки становятся бледными, нарушается интеллектуальная деятельность, определяется тахикардия. Затем возникают головная и абдоминальная боли, расстройство зрения, слабость, речь становится затрудненной, зрачки расширены. Нарушается сознание вплоть до полной его утраты, появляются судороги.
Сахарный диабет II типа встречается в основном у пациентов старше 40 лет, однако в последнее десятилетие его все чаще выявляют у подростков. Характерно медленное развитие заболевания. Основные симптомы (полиурия, полифагия, полидипсия) могут слабо проявляться или вовсе отсутствовать. Часто больных беспокоят зуд, фурункулез, грибковые поражения, ухудшение зрения. В большинстве случаев сахарный диабет этого типа возникает на фоне ожирения. Кетоацидоз не развивается.
На фоне сахарного диабета появляются диабетические микроангиопатии (поражение сосудов почек, сетчатки глаза, нижних конечностей и др.) и поражения периферических нервов с развитием соответствующих клинических проявлений.
Диагностика
1. Определение уровня глюкозы свыше 11,1 ммоль/л в любой пробе крови независимо от приема пищи и в моче более 1 % в сочетании с клинической картиной является основанием для постановки диагноза «сахарный диабет».
2. При подозрении сахарного диабета устанавливают уровень гликемии натощак и через 2 ч после приема глюкозы или пищи, содержащей большое количество простых углеводов. Исследование проводят дважды в разные дни.
3. При неясном диагнозе осуществляют пробу на определение толерантности к глюкозе. В течение нескольких дней пациент получает обычное питание без ограничения продуктов, содержащих углеводы. Затем утром натощак определяют гликемию в капиллярной пробе. Потом дают пациенту глюкозу (1,75 г/кг массы тела, максимальная доза – 75 г) и повторно исследуют капиллярную кровь на глюкозу через 30, 60, 90 и 120 мин.
4. Определение уровня липидов и холестерина в крови при сахарном диабете II.
5. При кетозе и гипергликемических комах выявляют уровень кетоновых тел, молочной кислоты в крови, наличие глюкозы и ацетона в моче, pH крови (кислотность), уровень гемоглобина, мочевины в крови, электролитов в крови и ее сыворотке, гематокрит.
6. При гипогликемии уровень глюкозы в крови менее 3,3 ммоль/л.
Уход
1. В соответствии с рекомендациями врача организовать лечебное питание.
2. Родителей больного ребенка и пациентов более старшего возраста обучают в школах сахарного диабета правилам составления меню для диабетиков, переводу продуктов в хлебные единицы, которые необходимо подсчитывать для проведения адекватной инсулинотерапии, правилам расчета дозы инсулина и технике его введения, оказанию первой помощи при неотложных состояниях, возникших в связи с сахарным диабетом, и их профилактике, контролю уровня гликемии и глюкозурии, пользованию современными средствами введения инсулина (шприцами-ручками, специальными помпами).
3. При сахарном диабете II типа, особенно на фоне ожирения, необходима достаточная физическая активность.
4. Оградить ребенка от стрессов и чрезмерной физической активности.
5. Тщательный уход за кожей, особенно у маленьких детей, в области кожных складок и промежности, а также за ротовой полостью.
6. Больным сахарным диабетом рекомендуется носить удобную закрытую обувь, беречь стопы от микротравм, мозолей, трещин и ссадин.
7. При развитии кетоза необходимо обильное щелочное питье (минеральные воды без газа), можно сделать промывание желудка и очистительную клизму.
8. При гипогликемии дать ребенку сладкий чай, белую булочку, сахар, варенье.
...
Гипергликемия изменяет текучие свойства крови и приводит к повреждению стенок кровеносных сосудов. Поэтому даже при слабо выраженных клинических проявлениях сахарного диабета могут развиться тяжелые осложнения.
Лечение
1. При отсутствии клинических проявлений сахарного диабета и положительных лабораторных исследованиях или нарушении толерантности к глюкозе показана гипоуглеводная диета с повышенным содержанием белка и физиологической нормой жиров. Эту диету назначают детям с ожирением до нормализации массы тела. При нормальной или недостаточной массе тела в некоторых случаях применяют инсулин в малых дозах (1–4 ЕД в сутки) и физиологическую диету с ограничением продуктов, содержащих легкоусвояемые углеводы. Рекомендуются продукты с большим содержанием клетчатки и сложными углеводами: цельные крупы, свежие овощи и фрукты несладких сортов.
2. При сахарном диабете I типа назначают заместительную инсулинотерапию. Используют препараты короткого, полупродленного и продленного действий, которые вводят строго подкожно перед едой или сразу после приема пищи по определенным схемам. Препараты различной продолжительности действия следует вводить в определенное время, инъекции делают с поочередной сменой места возможного введения инсулина (наружная поверхность плеча, живот, переднебоковая поверхность бедра, ягодицы).
