На сегодняшний день отслоение сетчатки обычно легко исправляется с помощью лазерной хирургии. Как и большинству людей с синдромом Лойса – Дитца, отцу Саманты восстановили нарушенное зрение. Однократное отслоение сетчатки обычно не вызывает интереса у генетиков, потому что может случиться у кого угодно. На второй раз это уже подозрительно, но может быть просто невезением. Однако, если отслоение повторяется трижды, это уже настолько необычное и сильное невезение, что отец Саманты был включен в программу исследований синдрома Марфана и других похожих наследственных заболеваний. В рамках этих исследований у него нашли мутацию в гене SMAD3, это наиболее редкая причина синдрома Лойса – Дитца
{48}.
Таким образом, «генетическая молния» ударила в семью Саманты два с половиной раза: у них была мутация, которую пока не нашли ни у одной другой семьи на свете, к тому же обнаружилась она в гене, мутации в котором реже всего становятся причиной этого очень редкого генетического заболевания. Практически это означало, что у нас почти не было информации, чтобы каким-либо способом предсказать с некоторой точностью, с какими медицинскими проблемами может столкнуться Саманта.
Кое-какие подсказки мы можем получить, проанализировав ее семейный анамнез. Саманта рассказала мне, что у ее бабушки с папиной стороны тоже была марфаноидная внешность. Кроме того, у ее бабушки дважды происходило отслоение сетчатки, так что, похоже, у нее тоже была эта мутация в SMAD3. Однако бабушка прожила более 60 лет, умерла от других причин, и у нее никогда не было ни значительного снижения зрения, ни каких-либо проблем с аортой или чем-то еще, явно связанным с этим заболеванием. Что еще важнее, бабушкины соединительные ткани, видимо, не читали учебник, где описываются типичные проблемы при синдроме Лойса – Дитца: у нее было две беременности без осложнений и два здоровых сына. Однако у бабушкиной дочки (тети Саманты) были проблемы с аортой, и она уже находилась под наблюдением. Саманте сделали анализ на мутацию, которая была у отца, и выяснилось, что у нее такая же мутация в SMAD3.
Саманта очень умна, у нее мощное математическое мышление и ученая степень в области точных наук, полученная в престижном университете. Всегда здорово, когда пациент явно умнее врача и может активно сотрудничать в процессе лечения. Саманта ясно понимала свое состояние и много знала об экстракорпоральном оплодотворении (ЭКО) и ПГТ.
Сейчас при синдроме Лойса – Дитца можно использовать суррогатное материнство. Это значит, что, если Саманта захочет иметь еще одного ребенка, ее оплодотворенные яйцеклетки могут быть помещены в матку другой женщины, чтобы Саманта избежала риска разрыва аорты или матки.
Несмотря на то что сейчас эти технологии хорошо развиты, есть некоторые менее явные проблемы, которые Саманте также надо учесть. Материнство было для нее чем-то очень личным и важным. Несмотря на все свои достижения в высшей школе, она решила на некоторое время отложить карьеру, чтобы сосредоточиться на воспитании своего ребенка или даже нескольких детей. Саманта была очень обеспокоена тем, как все эти генетические технологии повлияют на тесную связь с ребенком во время беременности. Генетические методы могут лишить «все эти переживания большей части удовольствия и радости». Оценка риска могла бы пригодиться при решении этого уравнения. Однако значение связи между матерью и ребенком нельзя выразить в виде процентов при подсчете риска. Кроме того, поскольку у Джорджио не было каких-либо признаков синдрома Лойса – Дитца, Саманта решила не делать ему анализ в детстве.
Много лет назад, когда я учился в медицинской школе, разрыв матки считался характерным для синдрома Марфана. Однако сейчас благодаря прогрессу в области генетики человека мы можем разделить заболевания в зависимости от их молекулярных механизмов, поскольку знаем, какие конкретно мутации их вызывают, и оказывается, что это осложнение характерно в основном для синдрома Лойса – Дитца (прежде чем мы узнали, какие конкретно гены участвуют в развитии этих внешне похожих заболеваний, его называли синдромом Марфана II типа). Благодаря возможности различить эти заболевания со схожими симптомами люди могут точнее понимать сопутствующие риски.
Однако есть много такого, чего мы до сих пор не знаем. В таком случае, как этот, у нас очень мало статистических данных о том, что может случиться с пациентом. У Саманты нарушен ген, изменения в котором не часто бывают причиной весьма редкого синдрома, а точная мутация, свойственная ее семье, вообще не описана в медицинской литературе. Диагноз приходится экстраполировать на основе известных данных о случаях Лойса – Дитца, вызванных мутациями в соседних участках гена. В истории ее собственной семьи были люди, у которых наличие этой мутации вызвало проблемы. Однако была и ее бабушка, родившая двух здоровых детей и имевшая нормальную для того времени продолжительность жизни.
Когда мы попытались понять и предсказать проблемы, оказалось, что в определенной степени генетический анализ противоречил семейному анамнезу. Кроме того, в случае с Самантой мы могли провести диагностическое исследование состояния ее аорты и не обнаружили вообще никаких признаков расширения, следовательно, снижался и риск появления серьезных проблем во время беременности.
У Саманты была беременность без осложнений, она родила Джорджио и собирается завести еще одного ребенка. Она все еще не понимает, надо ли использовать мощные молекулярные методы, которые имеются в нашем распоряжении, чтобы уменьшить риск. У этой задачи нет правильного или неправильного ответа. В этом генетическом уравнении личные предпочтения важнее жестких исходных данных. Я сказал Саманте, что если бы это был я или моя семья, то, руководствуясь тем, что я знаю о синдроме Лойса – Дитца, я, вероятно, использовал бы ЭКО и ПГТ, чтобы ребенок не получил эту мутацию. Однако моя роль не в том, чтобы принять решение вместо Саманты. Моя задача – как можно полнее информировать ее о тех мощных технологических возможностях, которые могут ей помочь. Ее судьба будет зависеть как от ее собственных решений, так и от ее генома. Сейчас у Саманты, ее мужа и у Джорджио все хорошо.
Первоначально Саманта сказала мне, что собирается родить следующего ребенка естественным образом. Однако, когда я позвонил ей позже, чтобы узнать, как у них дела, она уже склонялась к тому, чтобы использовать ЭКО и ПГТ – не ради себя, а ради Джорджио и будущего ребенка. У нее начались проблемы с сердцем в связи с изменениями в соединительно-тканном строительном растворе, которые возникли из-за синдрома Лойса – Дитца, это были первые осложнение, вызванные заболеванием. Тогда она лучше стала понимать, как важно защитить себя и своего будущего ребенка, остаться здоровой, чтобы растить своих чудесных детей.
Глава 7
Узнай свой геном
Я так много общался по электронной почте и телефону с Луцем и Женевьевой Рингольски, что, когда в холодный зимний день они наконец посетили мою клинику, у меня появилось ощущение, что мы давно знакомы. Это была очень успешная и известная нью-йоркская пара. Оба имели докторские степени по уважаемым специальностям. Луц долгое время работал инвестиционным менеджером во всемирно известном хеджевом фонде и был опытным специалистом в области количественного анализа. В частности, он был экспертом в оценке и контроле рисков. Женевьева была преподавателем. Она обучала американской и европейской истории учеников одной почтенной частной школы. Вне работы они проводили время вместе, погруженные в нью-йоркские проблемы социальной сферы и благотворительность, в том числе участвовали в организации практических курсов финансовой грамотности для малообеспеченных жителей восточного Гарлема.
