✓ невозможность организации постоянного динамического наблюдения врача за ребенком с целью проведения своевременной коррекции в лечении при необходимости.
Антибиотики. Продолжительное применение антибиотиков является обязательным и основным в лечении воспаления легких.
Применение антибиотиков в лечении детей с воспалением легких направлено на полное уничтожение бактерий, вызвавших заболевание.
Антибиотики при установленном диагнозе пневмония или при тяжелом состоянии больного назначают незамедлительно, при сомнении в диагнозе у нетяжелого больного решение принимают после рентгенологического исследования.
Выбор антибиотика при пневмонии обычно определяется следующими положениями:
✓ к выбираемому антибиотику должны быть потенциально чувствительны наиболее вероятные возбудители настоящего заболевания (современные антибиотики, как правило, обладают широким противомикробным спектром);
✓ эффективность (или неэффективность) применяемых ранее антибиотиков у данного ребенка, особенно если они уже применялись при предыдущих случаях пневмонии;
✓ предполагаемая переносимость ребенком назначаемого антибиотика (аллергические реакции и пр.);
✓ предполагается, что возбудители заболевания реагируют не на все, а строго на определенные антибиотики (например при атипичной пневмонии).
В случае же отсутствия положительной динамики в уменьшении выраженности лихорадки и улучшения общего состояния ребенка (в частности, уменьшение выраженности одышки) на фоне назначенного антибиотика в течение ближайших 36–48 часов при нетяжелой пневмонии (и 24–36 часов при тяжелой пневмонии), а также при развитии его побочных эффектов, врач может заменить назначенный антибиотик другим (из другой группы). Возможно, бактерии, вызвавшие пневмонию, не чувствительны к антибиотику.
Самостоятельное же назначение родителями лечения (особенно антибиотиков) может привести к нежелательным последствиям или временно маскировать саму болезнь, затрудняя диагностику и лечение в дальнейшем.
При лечении детей в домашних условиях с неосложненными нетяжелыми домашними пневмониями врачи, как правило, отдают предпочтение антибиотикам, принимаемым внутрь в виде таблеток или сиропов (суспензий).
При лечении детей с воспалением легких в условиях больницы (тяжелое течение домашних пневмоний, домашние пневмонии у детей раннего возраста или у ослабленных детей, внутрибольничные пневмонии) или у детей с пневмонией при невозможности приема антибиотика внутрь применяют антибиотики, назначаемые внутримышечно или внутривенно. При этом даже если лечение было начато с внутримышечного введения антибиотика, после нормализации температуры тела и улучшения состояния больного врачи часто рекомендуют смену внутримышечного пути введения антибиотика на его прием внутрь (в виде таблеток или сиропов).
При лечении детей с атипичными или тяжелыми формами течения пневмонии в условиях больницы врач может выбирать альтернативные схемы применения антибиотиков (комбинированное назначение антибиотиков, назначение антибиотиков внутрь и пр.).
Практически удовлетворительное общее состояние ребенка, отсутствие хрипов над легкими при выслушивании врачом во время осмотра, убедительная положительная динамика в уменьшении или исчезновении очага воспаления в легких на повторном рентгеновском снимке – основные критерии отмены антибиотика при пневмонии (в некоторых случаях врач учитывает и другие критерии, например лечение сопутствующих бактериальных заболеваний и др.).
Обычно при неосложненной домашней пневмонии антибиотики применяются в течение 7—14 дней. Ранняя отмена антибиотиков может привести к повторному обострению заболевания (вследствие неокончательного уничтожения болезнетворных бактерий в дыхательных путях пациента).
Очищение дыхательных путей от мокроты. Задачу по обеспечению эффективного очищения нижних дыхательных путей (бронхов и легких) от воспалительной слизи (мокроты) врач с учетом особенностей течения воспаления легких, стадии и особенностей развития болезни может решать различными путями, приведенными ниже (избегая при этом одновременного применения нескольких препаратов «от кашля»).
1. Путем временного и кратковременного подавления чрезмерного кашлевого рефлекса (частый, навязчивый и сухой кашель) в начальной стадии заболевания: применяют лекарственные препараты, подавляющие кашель. При этом наличие обильной мокроты в дыхательных путях или обструкция (сужение просвета) бронхов являются категорическими противопоказаниями к назначению данных препаратов. При уменьшении интенсивности кашля или его трансформации во влажный противокашлевые средства обычно сразу же отменяют.
2. Путем перевода сухого мучительного кашля во влажный (но наиболее часто в случае необходимости большего разжижения мокроты, находящейся в нижних дыхательных путях, и облегчения ее откашливания; дети первых трех лет жизни не умеют эффективно откашливать мокроту). Этого достигают с помощью стимуляции выделения мокроты, а также ее разжижения и улучшения удаления из дыхательных путей: применяют лекарственные препараты, относящиеся к группе отхаркивающих, или так называемых муколитиков (растительного или фармацевтического происхождения).
Вместе с тем эффективность этих средств в контролируемых исследованиях не доказана, а у детей грудного и раннего возраста они могут вызывать ухудшение общего состояния вследствие появления большого количества мокроты.
3. Путем снятия обструкции бронхов, что иногда может сопровождать развитие воспаления легких: применяют лекарственные препараты, обладающие свойствами снимать спазм мышц бронхов и противовоспалительным эффектом (препараты сальбутамола и/или глюкокортикоидных гормонов надпочечников) в виде ингаляций, приема внутрь, внутримышечных или внутривенных инъекций (последние в условиях детской больницы при тяжелом течении заболевания).
4. Путем снижения выраженности воспалительного процесса в бронхах: прием противовоспалительных средств, действие которых направлено на слизистую оболочку дыхательных путей.
Улучшение носового дыхания. Целью лечебных мероприятий, направленных на улучшение носового дыхания, является уменьшение и исчезновение отека слизистой оболочки носовых ходов и околоносовых пазух (синусов). Последнее позволяет восстановить нормальную вентиляцию и очищение от воспалительной слизи (мокроты) бронхов, а соответственно и легких.
К мероприятиям по улучшению носового дыхания относят следующее.
✓ Оптимизация показателей температуры и влажности воздуха в помещении.
✓ Регулярное освобождение носовых ходов от воспалительной слизи с помощью правильного сморкания (поочередно из каждой ноздри), а у детей раннего возраста – с помощью аспиратора для носа («соплеотсоса»).
✓ Закапывание сосудосуживающих капель в носовые ходы (только если отмечается заложенность носа), но не дольше 4–7 дней (следуя рекомендациям врача и вкладышу-инструкции по применению препарата).
