Ситуация с контролем потребителей после 1911 года
Многие десятилетия общества взаимопомощи, создавая конкуренцию, способствовали тому, чтобы врачи повышали качество своих услуг. Кроме того, они разработали процедуры подачи жалоб, чтобы держать медиков в узде.
В законе 1911 года также содержались механизмы подачи жалоб, но они были куда менее совершенны. Как отмечает профессор Рудольф Клейн, закон 1911 года «стал гигантским шагом вперед в деле освобождения профессионалов-медиков от контроля неспециалистов». Целью введенной им системы подачи жалоб была «не попытка укрепить позиции потребителя, но своего рода „спасательная операция“, призванная сохранить хоть что-то из рухнувшего механизма контроля неспециалистов над медицинскими услугами». Введенные в 1911 году положения представляют собой «первый пролет лестницы, ведущей к синдикалистской системе профессионального контроля над услугами здравоохранения» [186] .
Традиция обществ взаимопомощи основывалась на принципах «естественного правосудия». Здесь существуют два основных правила: audi alteram partem («выслушай другую сторону») и memo judex in causa sua («никто не должен быть судьей по собственному делу»). В основе этой философии лежала убежденность, что обе стороны имеют равное право на то, чтобы их аргументы выслушали, и что те, кто принимает решение по делу, должны обладать полной независимостью. Поэтому правила обществ взаимопомощи предусматривали создание арбитражных комитетов, состоящих из людей, не имевших личной заинтересованности в рассматриваемом вопросе.
Врачи придерживались противоположного мнения: о действиях профессионала может судить только другой профессионал. Они часто утверждали, что подобный подход отвечает интересам всего общества, но при этом не упоминали, что он прочно связан с этикой «чести мундира», диктующей негативное отношение к критике в адрес коллег.
1930-е: схемы для тех, кто не был охвачен общенациональным страхованием
Период с 1913 по 1948 год представляет особый интерес, поскольку позволяет сравнить системы соцобеспечения, действующие на рыночной и государственной основе. Общенациональная система страхования охватывала работающих, но их жены и дети оставались за ее рамками. Они получали медицинскую помощь на рыночных условиях.
Эти услуги предоставлялись в основном через амбулаторные отделения больниц, содержащихся общественными организациями, бесплатные и хозрасчетные диспансеры, практикующих врачей при ложах обществ взаимопомощи, страхование на выплату гонораров врачам (включая врачей, рекомендованных обществами взаимопомощи), государственные органы здравоохранения, клубы по месту работы, ассоциации частнопрактикующих врачей и медицинские учреждения обществ взаимопомощи.
Многие люди продолжали обращаться в поликлиники общественных организаций, а не к частнопрактикующим терапевтам, хотя к началу 1930-х годов многие больницы при общественных организациях рекомендовали или даже требовали, чтобы пациенты сначала побывали на приеме у таких врачей. В 1935 году больниц, содержащихся общественными организациями, насчитывалось 1103; за этот год они приняли 1,2 миллиона пациентов в стационарах, а еще 5,6 миллиона обслужили амбулаторно [187] . Некоторые государственные больницы выполняли аналогичные функции.
Во многих крупных городах продолжали действовать бесплатные диспансеры, финансируемые благотворительными организациями. В середине 1930-х только в Лондоне и его пригородах их насчитывалось более 20. По-прежнему функционировали и хозрасчетные диспансеры. В Лондоне с пригородами их было чуть меньше двух десятков. Хозрасчетный диспансер в Бэттерси был одним из крупнейших: число его «вкладчиков» в 1936 году превышало 6000. Отдельные пациенты (не целые семьи) платили взносы по 6 пенсов в неделю; врачи, входившие в его список, получали по 6 шиллингов за каждого пациента [188] .
По-прежнему существовало множество ассоциаций частнопрактикующих врачей, хотя определить, какое количество больных они обслуживали, невозможно. По оценке участников исследования, проведенного БМА в 1938–1939 годах, эти ассоциации «постепенно отмирали». В «подавляющем большинстве случаев» секретари местных отделений БМА сообщали об отсутствии на их территории таких структур; многие из них влились в состав государственных медицинских учреждений. Расценки, как правило, составляли не менее 3 пенсов в неделю, хотя в зависимости от местонахождения чрезвычайно варьировались [189] . К концу 1930-х годов число клиентов ассоциации частнопрактикующих врачей вряд ли превышало 100 000.
Многие заводы и все рудники обеспечивали своим работникам медицинскую помощь. Некоторые из таких медицинских пунктов управлялись дирекцией предприятия, другие – комитетами из представителей работников. Как правило, такие схемы охватывали не только работающих, но и членов их семей. Управление политического и экономического планирования провело масштабное исследование их деятельности, но не смогло установить, какое количество людей пользовалось услугами медиков по месту работы. Однако нам известно, что в середине 1930-х годов число шахтеров составляло около миллиона. Члены их семей составляли еще от 2 до 2,5 миллиона людей.
БМА поощряла создание «государственных медицинских служб». Крупнейшая из таких структур действовала в Лондоне; к 1937 году по всей стране существовало почти 80 подобных организаций, а общее число их зарегистрированных пациентов составило 650 000. По результатам обследования 51 государственного медицинского учреждения выяснилось, что на каждого зарегистрированного в среднем приходилось еще 1,86 человека, входящего в «группу риска». Таким образом, можно сказать, что общее число людей, получавших помощь от государственных медицинских служб, составляло до 1,2 миллиона. В государственной медицине было занято до 4000 врачей, получавших в среднем 11 шиллингов 2 пенса за каждого пациента; в крупных городах их услуги стоили дороже, чем в сельской местности [190] . В 1930-х годах эта форма здравоохранения развивалась бурно: в 1932 году государственных медицинских служб насчитывалось всего 32.
Медицинские услуги при ложах обществ взаимопомощи
Большинство людей, которые до 1911 года пользовались услугами врачей при ложах обществ взаимопомощи, теперь были охвачены общенациональным медицинским страхованием, однако ложи продолжали обеспечивать медицинскую помощь женщинам и детям, оставшимся за пределами этой системы. По данным исследования тарифов контрактной практики, проведенного БМА в 1935–1936 и 1938–1939 годах, масштаб этого вида медицинских услуг применительно к взрослым членам обществ взаимопомощи «постоянно сокращался». Тем не менее во многих районах страны контрактная практика по-прежнему действовала. Тарифы сильно различались в зависимости от остроты конкуренции. В 1935–1936 годах в Бате годовой гонорар врача за одного человека составлял 5 шиллингов, в Бирмингеме – 11, в Честерфилде – 13, в Норвиче – 12, в Кенте – 6, в Барнсли – 10 шиллингов. Самые высокие тарифы – 16 шиллингов – действовали в Элае [191] .
Исследования БМА 1935–1936 и 1938–1939 годов не отличались абсолютной полнотой, однако, по мнению Ассоциации, им удалось учесть до 90 % существующих контрактных схем. Авторов исследования интересовали расценки, а не количество застрахованных, однако его данные дают некоторое представление и об этом. Сравнив результаты исследования БМА с цифрами, опубликованными Бюро регистрации обществ взаимопомощи, мы можем определить число людей, получавших медицинские услуги через эти общества.
