...
Крайне важно, чтобы представление о том, будто этих незастрахованных малолетних можно лечить по тем же тарифам, что и застрахованных пациентов, не превратилось в прецедент, которым можно будет воспользоваться в случае распространения общей медицинской практики на все население [199] .
Самые подробные из имеющихся данных на сей счет содержатся в результатах исследований БМА 1935–1936 и 1938–1939 годов. Они показывают, что во многих случаях тарифы врачей были ниже предусмотренных системой национального страхования. Повышению расценок, в частности, препятствовало наличие медицинских центров при обществах взаимопомощи. Так, в государственной медицинской службе города Рединга (управлявшейся БМА) врачебные гонорары были самыми низкими в стране, и ее представителей известили, что этот факт вызывает у подкомитета Ассоциации по государственным медицинским службам «серьезную озабоченность». Врачи из Рединга объяснили БМА, что повышение ставок невозможно из-за активной конкуренции со стороны Объединенных обществ взаимопомощи Рединга.
Конкурентную среду создавали и общества по оказанию медицинской помощи по месту работы. На юге Уэльса, где такие общества занимали преобладающее положение, ситуация, как утверждалось, «улучшилась» (т. е. стала менее конкурентной для БМА), но в других регионах, в частности в Йоркшире, гонорары врачей оценивались как «неудовлетворительные». Местный совет Ассоциации требовал, чтобы взносы для мужчин и мальчиков составляли 4 пенса в неделю, но на практике ставки были ниже. Всего участники исследования опросили 13 врачей; 7 из них брали по 3 пенса, а 6 – по 3,5 [200] .
Итак, подведем итоги: в сфере медицинских услуг сохранялся значительный уровень конкуренции, не позволявшей БМА в одностороннем порядке устанавливать тарифы. Даже при наличии общенациональной системы страхования и явном стремлении врачебного профсоюза довести расценки до уровня государственных она оказалась не в силах добиться своего. Это относится не только к контрактной практике. Когда пациенты страховали оплату медицинских услуг, БМА также не могла запретить врачам, к примеру, принимать в качестве полной оплаты компенсацию в две трети начисленной суммы, предлагаемую Национальным депозитным обществом взаимопомощи. Ассоциации потребителей, служившие противовесом профессиональной организации врачей, сохранились, несмотря на предпринимавшиеся два десятка лет попытки их искоренить.
Кто выиграл от создания общенациональной страховой системы?
Закон 1911 года об общенациональном страховании ослабил влияние потребителей в сфере медицинских услуг, но какое воздействие он оказал на доходы самих врачей? До принятия закона медики жаловались прежде всего на заниженный уровень оплаты их труда. После введения государственной системы страхования их доходы весьма существенно увеличились. Но критических замечаний не стало меньше. После 1911 года сетования врачей относительно низких гонораров – ранее принимавшиеся за чистую монету критиками системы здравоохранения – были адресованы уже не обществам взаимопомощи, а государству. Первоначально государство предложило врачам платить по 6 шиллингов за каждого застрахованного пациента, включая стоимость лекарств. Это было щедрое предложение, ведь минимальная ставка для контрактной практики, введения которой в то время требовала БМА, составляла 5 шиллингов – что само по себе было выше некоторых рыночных расценок. Однако в феврале 1912 года БМА потребовала повысить тариф до 8 шиллингов 6 пенсов и не включать в него стоимость лекарств.
Исследование вопроса о доходах врачей провел сэр Уильям Плендер; ему было поручено посетить шесть городов – три из них выбрала Страховая комиссия, а три других – БМА. Он изучил уровень доходов врачей за 1910 и 1911 годы в Кардиффе, Дарлингтоне, Дарвене, Данди, Норвиче и Сент-Олбансе. Плендер опросил 265 врачей, но 51 из них отказался предоставить ему доступ к своим бухгалтерским записям. Из этих отказавшихся сорок человек работали в Кардиффе, а потому этот город был исключен из рамок исследования.
В июле сэр Уильям сообщил о результатах: в оставшихся пяти городах среднегодовой совокупный доход врача от частной практики, за вычетом определенного процента – чтобы учесть безнадежных неплательщиков-пациентов, составил 4 шиллинга 2 пенса на одного больного. Если объединить этот показатель с доходами врачей, занимавшихся контрактной практикой, средняя цифра составляла 4 шиллинга 1,75 пенса. Общества взаимопомощи платили врачам за одного человека в среднем 3 шиллинга 11 пенсов в год. Средний показатель в 4 шиллинга 2 пенса, однако, нуждается в корректировке, поскольку в Данди врачи не выдавали пациентам лекарства, а только выписывали рецепты. Согласно оценке Страховой комиссии по Англии, с учетом стоимости лекарств в Данди, реальная средняя цифра, скорее всего, составляла 4 шиллинга 5 пенсов [201] .
British Medical Journal тут же расценил доклад Плендера как необъективный и неточный, и БМА продолжала требовать увеличить предлагаемую сумму в 6 шиллингов. Правительство уступило, согласившись выплачивать по 7 шиллингов 6 пенсов. Это предложение также было отвергнуто. Наконец, 23 октября власти предложили новую сумму – 9 шиллингов с учетом стоимости лекарств. Но БМА и это не устроило.
Однако к этому времени внутри самой ассоциации начали проявляться разногласия. Руководство БМА утратило связь с ее рядовыми членами, которые отлично понимали, что сумма в 9 шиллингов означает фактическое удвоение их доходов. В результате в январе 1913 года последний вариант предложения правительства был принят [202] .
В период, предшествовавший принятию Закона 1911 года, единство в рядах профессионалов-медиков, за которое ратовали многие врачи, так и не было достигнуто. Однако одним из главных результатов создания общенациональной системы страхования стало сплочение профессиональной медицинской организации в ущерб потребителям. Врачи организовали кампанию за превращение общенационального страхования в схему, приносящую им выгоду за счет потребителей медицинских услуг, в особенности членов обществ взаимопомощи. В результате своей агитации в 1910–1912 годах врачи добились для себя ряда преимуществ: они освободились от контроля неспециалистов, стали частью государственного механизма и почти удвоили свои доходы.
Глава 10 1948 год: ликвидация обществ взаимопомощи
Законы 1911 года включили общества взаимопомощи в состав системы государственного страхования. Достоинство добровольного принципа взаимопомощи заключается в том, что он позволяет разрабатывать различные методы социального обеспечения, соответствующие всему разнообразию потребностей людей и их родных. Аффилированные общества взаимопомощи воплощали собой один подход, но они устраивали не всех, и многие предпочитали более централизованные организации вроде «Удальцов» или Национального депозитного общества взаимопомощи. Однако в рамках государственной системы само это разнообразие превратилось в проблему: некоторые начали жаловаться, что ситуация, когда за одинаковые обязательные взносы люди получают различные по объему страховые выплаты, несправедлива.
В докладе Комиссии Бевериджа, подготовленном в 1942 году, разъяснялось, в чем состояла суть этих различий к концу 1930-х годов. В рамках системы «официально одобренных» обществ в каждом из них раз в пять лет проводился аудит, и после учета необходимых резервов рассчитывался дефицит или остаток. Остаток можно было тратить на дополнительные выплаты членам общества. По итогам пятого по счету аудита, проведенного в 1938 году, разрешение на дополнительные выплаты получили общества, объединявшие 88 % от общего количества застрахованных мужчин и 81 % – женщин. Совокупный остаток составлял 5 850 000 фунтов при общих расходах в 35 миллионов. Из этих 5 850 000 фунтов 2 200 000 было распределено в виде дополнительных денежных выплат, а еще 3 650 000 – в «натуральной» форме: в основном в виде стоматологического и офтальмологического обслуживания, закупок медицинского оборудования и содержания санаториев для выздоравливающих. Дополнительные пособия по болезни и нетрудоспособности выплачивались обществами, объединявшими в своем составе 63 % всех застрахованных мужчин. На выплаты в связи с рождением ребенка было потрачено 250 000 фунтов [203] .
