Мы считаем разумным и целесообразным, чтобы пациент и терапевт заранее договаривались о четко определенных целях, как предлагает Лестер Люборски (Luborsky, 1995), и чтобы они время от времени проверяли, достигнуты или нет поставленные цели. В этом отношении пациенту предоставляется относительно большие полномочия, так как он лучше знает, как он себя чувствует. В ходе лечения пациента его конфликтные, поддерживающие болезнь взаимоотношения с его важнейшими значимыми лицами все время находятся в центре внимания. Причем оказалось полезным уделять особое внимание двум сторонам центрального конфликта отношений: стороне желаний с ее потребностями и тем последствиям, к которым привела бы реализация этих желаний, причем в каждом случае следует отдельно выяснять и позитивные, и негативные последствия.
Для оценки прогресса в лечении полезно также учитывать так называемый треугольник инсайта, предложенный Меннингером и Хольцманом (Menninger & Holzman, 1958). С этих позиций, актуальный конфликт с важным и значимым на данный момент лицом сопоставляется не только с прошлым конфликтом (с центральным значимым лицом из детства пациента), но и с актуальным господствующим переносом на пси хотерапевта. Если направление всех этих трех векторов конфликта одинаково, лечение идет успешно.
10.2. Краткосрочная психоаналитическая терапия
В то время как в психоаналитической психотерапии ставится задача разрешить несколько патогенных конфликтов, в психоаналитической краткосрочной терапии рассматривается только один центральный патогенный конфликт, который становится точкой фокусировки; отсюда и ее название – фокальная терапия.
Оба участника психоаналитической терапии договариваются как о выборе «фокального конфликта», так и о внешних и внутренних условиях проведения краткосрочной терапии. К ним относятся:
1) ограничение количества сеансов (до 10, 20 или не более 30) и 2) конкретизация цели терапии: разрешение совместно выбранного фокального конфликта. В свою очередь, это означает, что другие конфликты, которые, возможно, возникнут во время лечения, придется оставить без внимания.
Таблица 3, часть 1. Предмет, определение и важнейшие признаки психоанализа, психотерапии и краткосрочной терапии (в сравнении)
Таблица 3, часть 2. Отличия психоанализа, психотерапии и краткосрочной терапии: содержательные признаки и цели
Если на краткосрочную терапию принимаются только пациенты с легкими нарушениями (случаи с классическими неврозами), то довольно легко удается ограничиться только фокальным конфликтом. Но если цель пациента и терапевта – борьба с трудной проблемой, сопровождаемой тяжелыми симптомами, то к обоим участникам предъявляются довольно высокие требования. Как и в основном законе механики, в этом случае придется затратить больше сил, чтобы пройти путь за более короткий срок. А это означает, что интенсивность терапии будет гораздо большей, чем в психоанализе и в психоаналитической психотерапии.
Условием участия пациента в краткосрочной терапии является его полная готовность погрузиться в существующий на данный момент актуальный конфликт, например решимость без страха «посмотреть прямо в глаза» проблеме разрыва или разлуки. Терапевт, со своей стороны, берет на себя большие обязательства. Он должен обладать высокой компетентностью, чтобы совместно с пациентом работать над актуальными симптомами столь конструктивно и интенсивно, чтобы можно было ожидать изменений в ближайшее время. Обоим участникам непродолжительного процесса краткосрочной терапии нужно набраться мужества, чтобы принять вызов и разрешить фокальную проблему. Поэтому этот метод сопряжен с определенным риском и возлагает на терапевта большую ответственность.
В таблице 3 систематизированы важнейшие признаки трех указанных методов. Она показывает, что между психоанализом, с одной стороны, и психотерапией и краткосрочной терапией – с другой, существуют большие различия.
10.3. Психоаналитическая групповая терапия
Методы и теория
Психоаналитическая теория группы делает акцент на бессознательных процессах, которые происходят не только между отдельными участниками группы, но и в самой группе как таковой. При этом речь идет о бессознательных фантазиях, которые в большей или меньшей степени разделяются всеми участниками группы. Есть две возможности разобраться в них с позиций психоанализа.
1) С членом группы обращаются точно так же, как с отдельным пациентом в психоанализе, используя присутствие членов группы аналогично хору в греческой трагедии – просто как фон для анализа отдельно взятого человека.
2) Всю группу психоаналитик рассматривает как отдельного индивидуума, превращая тем самым возможно непривычную для себя ситуацию общения с целой группой в знакомую ситуацию отношений с одним пациентом, в отношения с неким незнакомым ему визави.
3) Третий метод был создан Зигмундом Генрихом Фоулькисом, это анализ группы (групповой анализ). Данный метод включает анализ отдельного участника, который вместе с другими и составляет группу. Эта группа не была бы тем, чем она является, без отдельных участников, так же как и отдельный участник не был бы тем, кто он есть, без других людей в группе, с которыми он более или менее тесно связан (Foulkes, 1964). Такая двухмерная перспектива учитывает группу как таковую в макроскопическом плане, а в микроскопическом плане – каждого члена группы как уникальную личность. Руководитель группы плавно переключается с одной позиции на другую. А это непростая задача: следить за группой как единым целым и одновременно не упускать из виду ни одного участника.
Модели уровней и процессов
Для ориентации в сложных многоуровневых бессознательных процессах, происходящих в группе, были разработаны различные модели, позволяющие систематизировать эти бессознательные процессы. Эти многочисленные модели позволяют понять отдельные аспекты бессознательного процесса в «реально существующей терапевтической группе». Многоуровневые модели психоаналитической групповой психотерапии, в том виде как они были представлены различными авторами, в своей основе ориентируются на топографическую модель Зигмунда Фрейда (см. главу VI.4). В обобщенном виде они представлены в таблице 4.
Существуют различные модели, которые теоретически упорядочивают стадии разворачивающегося во времени группового процесса. По мнению Бенниса и Шепарда (Bennis & Shepard, 1956), на начальной «стадии зависимости» участники группы заняты своими зависимостями от авторитетов. А на следующей «стадии взаимозависимости» речь идет о личных отношениях с другими членами группы. При этом возможно появление контрзависимости, позиции, в которой любая форма зависимости от авторитетов в боязливо избегается, с ней ожесточенно сражаются и ли отвечают на ее малейшие проявления паническим бегством, как, например, это было во времена студенческого движения после 1968 г. Если связанные с этим конфликты обнаруживаются и устраняются, то появляется возможность добиться консенсуса, пройдя через некую потерю иллюзий и разочарование.
