6.7. Современные аспекты
Среди ученых (Ermann, 2004; Uexküll et al., 2005; Zepf, 2006b) достигнут консенсус относительно мультифакторной соматопсихической и психосоматической этиологии психосоматозов, приводящих к поражению органов (морфология и функция), и преимущественно психогенной причины возникновения функциональных заболеваний (функциональное нарушение при отсутствии органических повреждений; правда, если его не лечить, могут возникнуть органические заболевания). С психоаналитической точки зрения, в ситуациях, которые в психодинамическом плане становятся пусковыми (своего рода «детонаторами») активируется базовый психосоматический конфликт, например, запускаются аллергические, воспалительные или иммунологические процессы, которые в конечном итоге приводят к морфологическим изменениям, к органическим поражениям. В отличие от невротического симптома или симптомов личностных расстройств, психосоматические симптомы не являются символической репрезентацией предэдипальных, предвербальных или эдипальных переживаний. Различные психоаналитические модели, начиная с фрейдовских представлений об актуальном неврозе и конверсии, а также концепции ре– и десоматизации аффектов (Макс Шур), психосоматической специфичности или специфических конфликтов (Франц Александер), а также двухфазного вытеснения (Александр Мичерлих), пытаются охватить различные стадии этого сложного процесса.
По современным представлениям (Küchenhoff, 1995) психосоматические симптомы – это не символические репрезентанты опыта конфликтных ситуаций, а конкретно представленные «соматические воспоминания» (Ermann, 2004, S. 321) о довербальном опыте, стрессовых состояниях или травматическом опыте самого разного рода, поэтому они представляют собой
«первичные телесные знаки ранних травматических аффективных состояний и опыта отношений, в ходе развития так и не нашедшие своего психического репрезентанта. При психосоматозах реакция тела проявляется вместо опыта, для которого нет психического представления (символа, репрезентанта), а есть лишь предвербальный, телесный знак» (там же, S. 322).
Определенные эмоциональные переживания, которые из-за специфических структурных особенностей самости и опыта отношений с объектами не смогли найти символического, вербального репрезентанта, часто, хотя и не всегда, приводят к алекситимии. С нейробиологической точки зрения, определенные эмоциональные состояния и опыт не включаются в семантическую память и не интегрируются в речевой смысловой контекст. Происхождение основного психосоматического расстройства, так называемого базового дефекта, чаще всего связано с неустойчивым разграничением самости и объекта, которое сопровождается проницаемыми границами Я и трудностью установления «оптимальной дистанции» между самостью и объектом. Неизбежное следствие этого – конфликты относительно близости и дистанции. Здесь преобладают аффекты, отчасти бьющие через край, но не носящие сигнального характера, – это хроническая беспомощность и бессилие. Кроме того, для базового конфликта характерны отмеченные ранее расстройство символизации, а также зависимость от реального присутствия идеального объекта со свойственной ей непереносимостью обид и опыта расставаний. Продолжая развивать концепцию базового конфликта (Kutter, 1981a), Плассманн (Plassmann, 1993) создал основу для подлинной «аналитической телесной психологии», которая с помощью таких концептов, как фантазии на тему органов, патологические зоны и миры органов, открывает возможности дифференцированного понимания психосоматических расстройств.
Поучительна представленная ниже схема Эрманна (2004).
Рис. 12. К вопросу о формировании симптомов при психосоматозах (модифицированная схема, по Эрманну – Ermann, 2004)
Шур (Schur, 1955) считал, что психическое созревание состоит в усилении десоматизации. Если в раннем детском развитии аффекты еще разряжаются в основном в виде соматических реакций (см. данные об исследованиях младенцев, глава IV.5), то дальнейшее развитие состоит в возрастающей дифференциации и десоматизации психического аппарата. Обратный же процесс ресоматизации заключается в том, что аффекты снова выражаются и отреагируются соматически. На этой модели основана концепция двухфазного вытеснения, созданная Мичерлихом; этот процесс играет существенную роль при возникновении психосоматических заболеваний.
6.8. Психосоматический процесс
По Мичерлиху (Mitscherlich, 1967), для психосоматического процесса характерны следующие стадии.
Цель первой стадии – психическая проработка пережитой обиды, когда оскорблению дается подобающий отпор, например: а) путем выяснения отношений с человеком, который нанес оскорбление, или путем соответствующей проработки некоторых неизбежных обид; б) с использованием невротических механизмов, правда, ценой появления таких невротических симптомов, как навязчивые мысли или фобическое избегание больших площадей или тесных помещений; в) защиты, затрагивающей всю личность, в смысле невроза характера.
В случае пациента с навязчивым характером речь шла о ярости из-за пережитого подавления, о тревоге из-за необходимости сопротивляться этому, а также о страхе, что его еще больше будут осуждать из-за этого; кроме того, речь шла о чувстве постоянной обделенности. Поскольку пациент подчинился и покорился навязанным извне требованиям, приспособился к ним, ему удалось защититься от своей ярости с помощью формирования реакции.
Таким образом, опыт расставаний и потерь приходится на начало психосоматического процесса. С ним не удается справиться, если при этом оказываются затронутыми некоторые участки тела, которые реагируют чрезмерной чувствительностью на любую форму оскорбления или обиды (а предрасположенность к этому появилась еще с детства). Если при сохраняющемся давлении аффекта с этим отчаянным положением больше не удается справиться с помощью компромиссного решения в виде невротических симптомов, то на второй стадии – телесной защиты (после первой стадии – психического преодоления конфликта) – происходит «соматизация» в форме функционального расстройства, в которую втягивается тело. Это функциональное расстройство, особенно при повторении скрытых базовых конфликтов, представляющее угрозу существованию человека, настолько длительно и стойко поражает телесные функции, что на следующей, третьей стадии психосоматического процесса наступают структурные патологические изменения пораженных органов (например, язва желудка, болезнь Крона, хроническое воспаление тонкого кишечника или неспецифический язвенный колит, хроническое воспаление прямой кишки в сочетании с язвами).
Долгое время в учении о психоаналитической психосоматике была распространена модель специфичности, созданная Францем Александером (Alexander, 1951). Он опирался на психосоматическую модель Фрейда. Фрейд различал две формы телесных симптомов, вызванных психическими причинами: соматические эквиваленты тревоги и страха при неврозе страха, а также конверсионные симптомы при истерии. Последние имеют символическое, психически репрезентированное значение, а у первых, напротив, это символическое измерение отсутствует. Александер попытался разрешить проблему выбора органа-мишени, предположив, что за любым психосоматическим заболеванием стоит специфический конфликт, например, в случае язвы желудка – вытесненные орально-рецептивные желания, а при гипертонии – конфликт между пассивно-фемининными тенденциями и агрессивно-враждебными импульсами. Подобным же образом Александер сформулировал специфические конфликты и для других психосоматозов. Работа Александера явилась важным вкладом в исследования психоаналитической психосоматики; правда, ему не удалось до конца разрешить проблему «загадочного скачка из психического в физическое и наоборот». За прошедшие годы в свете современных данных нейробиологии и новых исследований в области психосоматики (Uexküll et al., 2005) представления Александера о специфичности конфликтов, характерных для отдельных психосоматических заболеваний, подверглись существенной критике (Küchenhoff, 1994). Оказалось (Overbeck et al., 1999), что невозможно соотнести специфические конфликты и/или специфические черты личности с конкретными психосоматическими заболеваниями в том виде, как это было предложено Александером. Так, было обнаружено, что считавшееся характерным для психосоматозов алекситимное (оперативное) мышление, pensée opératoire (Сифнеос, Стефанос, Марти, де М’Юзан, Фэйн и др.), наблюдается и у пациентов, страдающих непсихосоматическими заболеваниями. Поэтому созданную Александером теорию специфичности конфликтов нельзя было сохранить в неизменном виде. Но из этого не следует, что психоаналитическая психосоматика прекратила свое существование. Новейшие эмпирические исследования, в частности исследования язвы желудка, неспецифического язвенного колита и бронхиальной астмы, показывают, что у части пациентов с язвой действительно обнаруживаются конфликты, связанные с зависимостью, а также с завистью и обидой (наличие которых предполагалось в течение многих лет), тогда как у других пациентов решающую роль играют другие психосоматические закономерности (Zepf, 2006b; Uexküll et al., 2005).
