10.2. Современные разработки
Ценные импульсы к развитию психоаналитической теории психозов и психотерапии психозов были даны учениками Фрейда, сначала в ранних работах К. Г. Юнга, а затем в трудах К. Абрахама (Abraham, 1924), который начал исследовать объектные отношения при аффективных психозах. Английские аналитики, последователи М. Кляйн, в 1950–1960-е годы стали применять психоанализ в лечении психотических пациентов и сделали принципиальные выводы о динамике психотических заболеваний. При этом английские психоаналитики опирались, прежде всего, на кляйнианскую теорию позиций. Сигал (Segal, 1957, 1981) сформулировала теорию психотического расстройства символизации: мышление маленького ребенка развивается от символического приравнивания в параноидно-шизоидной позиции до символической репрезентации в депрессивной позиции. Если при символическом приравнивании символ и символизируемый объект, а частично и самость сливаются друг с другом (что вызвано, в частности, характерными для психотической структуры проективными идентификациями, устраняющими границу между самостью и объектом), то только в депрессивной позиции происходит разделение на символ, самость и символизируемый объект, что выражается как символическая репрезентация (непсихотическая структура). Розенфельд (Rosenfeld, 1964, 1987) подробно исследовал психотические положительные и отрицательные переносы, а также шизофренический негативизм. Розенфельду удалось показать, что даже до живущих крайне уединенно и негативистски настроенных психотических пациентов можно «достучаться» интерпретациями, так как при регрессии на очень раннюю нарциссическую стадию они даже в таких состояниях крайнего погружения в себя все-таки сохраняют специфические (психотические) объектные отношения. Бион (Bion, 1962) также разрабатывал теорию Фрейда о психотической и непсихотической частях личности, исследовал связи между обоими аспектами личности и изучал закономерности и пути развития психотического мышления.
Бион и Розенфельд выясняли также различные функции и разновидности проективной идентификации: от коммуникативных до защитно-оборонительных. Эти авторы попытались дифференцировать психотические и непсихотические версии проективной идентификации. Бион и Розенфельд подчеркивали важность сопровождаемых неинтегрированной агрессией проективных идентификаций и расщеплений, составляющих основу нарушения идентичности психотического Я, а также нарушений речи, аффектов и мышления. Так как страх и чувство вины при психозах имеют преследующий характер, психотики уходят в психотические бредовые миры или в негативизм, что характерно для мощной патологической структуры (Steiner, 1993). Бион подчеркивал, что, наряду с «врожденной предрасположенностью младенца», свой вклад в возникновение психотического заболевания может вносить также и опыт отношений – имея в виду неудавшееся контейнирование, бессознательно вызванное материнским первичным объектом. В этом случае предрасположенный к психозу младенец не имеет возможности интегрировать страх смерти, ненависть, зависть и жадность, потому что ему недостает объекта, который мог бы принять в себя эти страхи, понять их и предложить младенцу в модифицированной форме для реинтроекции. Поэтому младенец идентифицирует себя с объектом, который почувствовал, что его переполняет страх смерти и который в ходе дальнейшего психического развития оказывает хроническое неблагоприятное воздействие на внутренние и внешние отношения младенца, а также на его восприятие. Бион считал, что на долю определенных психических функций (так называемых альфа-функций, которые возникают, в частности, путем идентификации с альфа-функциями первичных объектов) выпадает задача такого кодирования необработанных данных чувственного восприятия, чтобы их можно было сохранить в памяти, вспомнить и придать им значение. Только тогда эти чувственные восприятия станут доступны сознательному и бессознательному мышлению. Чувственные впечатления, не обработанные альфа-функцией, существуют как «вещи в себе», как сырые данные. О них невозможно говорить или думать (в смысле саморефлексии). Из этого следует, что при структурном расстройстве символизации для страдающего этим расстройством не существует такого измерения, как значение, он не говорит и не думает о чем-то, для него существуют только вещи, объекты (например, заснеженный ландшафт воспринимается лишь как скопление замерзшей воды, без значения, аффектов, без символического значения). При этом восприятия означают только нечто конкретное (конкретизм).
Психология Я углубила взгляды Фрейда, основанные на структурной теории. Федерн подхватил идеи Тауска («аппарат воздействия») и сформулировал концепции подвижных границ Я и сменяющихся эго-состояний. Они объясняют нарушения самоощущения недостаточным нарциссическим наполнением границ Я. Последствие этого – чувства дереализации и деперсонализации (переполненность внешними впечатлениями), а также бредовые представления (переполненность изнутри). Эту модель расширил Хартманн (см.: Arlow & Brenner, 1964), видевший решающие условия для возникновения шизофренного психоза в совпадении двух факторов: во-первых, непереносимых конфликтов между Я и Оно, с одной стороны, и внешним миром, с другой; во-вторых, первичной ущербности автономных аппаратов Я (нарушение бесконфликтной сферы Я из-за отсутствия нейтрализации либидинозной и агрессивной энергий).
Клинически важной оказалась концепция Хартманна о регрессии избирательных функций Я. Катан (Katan, 1954) и Федерн (Federn, 1956; см.: London, 1973) расширили к фрейдовскую концепцию расщепления Я и дифференцировали теорию психотических и непсихотических аспектов личности; по времени их работы примерно совпали с публикациями Биона, в которых тот разрабатывал свое направление в психоанализе.
В США важные импульсы для исследования психозов дали прежде всего Вашингтонская школа во главе с Х. Ф. Сирлзом, а также работы М. Малер и Э. Якобсон, ориентирующиеся на психологию Я и теорию объектных отношений. Сирлз и его сотрудники Фр. Фромм-Райхманн и Б. Бурнхам, а также их последователи (Пао, Файнсильвер, Волкан) видят в психотических симптомах отчаянные попытки решения общечеловеческих экзистенциальных конфликтов, в первую очередь, между потребностями в симбиотической зависимости, с одной стороны, и сильной враждебностью, бредовым всемогуществом и желаниями отделения – с другой. Дилемма психотика (дилемма потребность – страх) состоит в том, что ему нужен объект для удовлетворения своих желаний; однако он боится удовлетворения этих желаний из-за связанного с этим страха слияния с объектом («голод по объекту»). Согласно теории репрезентантов (Э. Якобсон), в шизофренном психозе сначала происходит регрессивный распад структуры репрезентантов самости и объектов, а затем они, смешиваясь в ходе реституции (восстановления) и объединяясь, оформляются в новые бредовые единицы, что хронически повреждает межсистемные и внутрисистемные границы. Эти представления были подтверждены данными исследователей психического развития детей (Малер, Тастин).
С начала 1990-х годов психоанализ стал более интенсивно заниматься психозами. В Германии это, в первую очередь, группа, сформировавшаяся вокруг «франкфуртского проекта по исследованию психозов», которая издает научный журнал «Forum der psychoanalytischen Psychosentherapie», посвященный исследованию психозов.
