«чтобы с помощью анализа ситуации переноса сконструировать внутреннее пространство пациента еще до того, как будет уместно заняться временно́й реконструкцией. Так что для меня был важен вопрос не о том, нужно ли отдавать предпочтение анализу ситуации „здесь и сейчас“ или „спасению“ воспоминания <…> а о том, при каких условиях становится возможным воспоминание вместе с эмоциями и пониманием смысла» (Weiß, 2005, S. 66 и далее).
Результаты исследований младенцев (Dornes, 2000, S. 150 и далее) свидетельствуют о необходимости релятивизации конструктивистского подхода. Один из авторов настоящей книги (П. Куттер) не раз имел возможность убедиться на опыте, что понимание, «сконструированное» совместно с пациентом, оказывалось приемлемым лишь тогда, когда оно своей «внешней когерентностью» соответствовало биографическим фактам. Поэтому он предпочитает не совместную конструкцию, а совместную реконструкцию истории жизни пациента. Так, один из пациентов смог удостоверить подлинность найденного с помощью психоанализа образа отца посредством исторических материалов (фотографий, документов). А другой пациент смог полностью проработать потерю матери, только постояв перед ее могилой, а потом сообщив об этом психоаналитику.
9. Эмпирические исследования в психотерапии
Психоанализ уже давно утратил монополию на исцеление пациентов. В историческом плане психоанализ действительно был первой серьезной школой, обладающей не только убедительной теорией психических расстройств, но и пригодным для практического применения методом их лечения. Сегодня с психоанализом успешно конкурируют многочисленные научно обоснованные методы терапии, например поведенческая (бихевиориальная) терапия, которая официально признана как вид лечебной помощи. Академическая психология, накопившая большой опыт научных исследований, бросает вызов психоанализу, занимающемуся преимущественно практикой и сравнительно мало – исследованиями, призывая его доказать наконец научной общественности свою эффективность (Grawe et al., 1994). После краткой стадии полемического обмена мнениями сейчас ведется серьезная работа над эмпирическим доказательством эффективности долгосрочного психоаналитического лечения, для чего используются оценки, даваемые пациентами и терапевтами, а также привлекаются независимые интервьюеры (Leuzinger-Bohleber et al., 2001).
За последние годы сложилась широко разветвленная международная система эмпирических психотерапевтических исследований в психоанализе, в сферу интересов которой входят процессуальные аспекты, результаты, катамнезы и эффективность лечения. На первом этапе, начало которого можно отнести к периоду сразу после окончания Второй мировой войны, в исследовательской методике обнаруживалось еще много недостатков. Так, Фишер и Гринберг (Fisher & Greenberg, 1996) в своем подробном критическом обзоре эмпирических психотерапевтических исследований в психоанализе подчеркивали, что в этих ранних исследованиях, например в работах Меннингера, часто не приводится никаких указаний на то, что проводилось стандартизованное психоаналитическое лечение; к тому же эти авторы выражают недовольство отсутствием контрольных групп пациентов, не получавших никакого лечения или лечившихся другими методами. Кроме того, Фишер и Гринберг считали неправильным, когда в случае проведения сравнительных исследований распределение пациентов по группам, в которых практиковали разные методы, не было рандомизировано, а оценку степени эффективности проведенного лечения давал только сам терапевт. В соответствии с так называемым золотым стандартом клинических исследований, различные виды лечения пациентов и осуществляющие их психотерапевты должны выбираться в полном соответствии с принципом случайности, а не по собственному выбору исследователя в сочетании с рекомендацией психотерапевта. При таком выборе можно сравнивать либо проходивших лечение пациентов с нелечившимися пациентами, либо разные психотерапевтические методы между собой. Кроме того, лечение должно проводиться под контролем и с ведением соответствующей документации, чтобы было ясно, о каком лечении идет речь; для этого необходимо проведение тренинга для всей терапевтической группы, посвященного вопросам стандартизации, возможно опираясь на соответствующие «руководства по терапии». Хотя Фишер и Гринберг и привлекли своей критикой внимание к многочисленным методическим проблемам, но при попытке добиться большей дифференциации научно-исследовательской методики выявилось, что золотой стандарт исследований клинических результатов, так называемое рандомизированное контролируемое испытание (RCT – randomized controlled trial), неприемлемо для психоаналитических методов. По общему мнению, такие процедуры полезны для исследований в фармацевтике, но не для сложных и комплексных процессов, каким является психотерапевтическое лечение. Их применение не только лишило бы психоанализ его специфического характера, но и предъявило бы запретительно высокие требования к стоимости проведения длительного контроля. Кроме того, применять модель RCT в психотерапии запрещают и этические соображения. Было бы крайне трудно уговорить пациентов сотрудничать, если направление их к психоаналитикам осуществлялось бы вслепую, по принципу случайности (Sandell, 2001; Leichsenring, 2005). Справедливо указано на то, что в требованиях модели RCT выражается ориентация на идеал «единой науки», впервые сформулированный в немецком идеализме, а позднее в логическом эмпиризме:
«И тогда физический эксперимент, который проверяет количественные зависимости между точно определенными величинами в искусственно созданных системах, стал общей парадигмой для всех научных методов. С точки зрения теории науки, такая модель «единой науки» давно считается устаревшей, так как и естественные, и гуманитарные науки за последние сто лет настолько дифференцировались, что мы оказались в состоянии множественности наук, при котором эти различные дисциплины вынуждены приспосабливать свои методы, выводы, теории, показатели и критерии качества к особой специфике своего предмета исследования. Поэтому неотрефлексированный перенос модели исследований, применяемой в фармакологии (RCT), на область оценки эффективности психотерапии, совершенно не соответствует данному предмету исследования. К тому же следует отметить, что теперь даже в медицине начинают по-новому оценивать проведенные ранее натуралистические исследования и детальные описания отдельных клинических случаев, так как они – в противоположность контролируемым статистическим исследованиям групп испытуемых – оказываются плодотворными для понимания идиосинкразических пациентов и их реакций на терапевтические интервенции» (Leuzinger-Bohleber & Bruns, 2004, S. 14).
Научному изучению психоаналитической психотерапии более соответствуют эмпирические работы, посвященные рассмотрению процессов и отдельных клинических случаев в контексте специфического предмета психоанализа: бессознательных процессов и влияния на них терапевтических интервенций, тем более что даже исследования психотерапии, не ориентированные на психоанализ, все больше ставят под сомнение абсолютизацию методов RCT. Основные доводы многочисленных критиков RCT единодушно сводятся к следующему: в отличие от натуралистических исследований рандомизированные контролируемые испытания проверяют не реально применяемые в клинической работе и практике психотерапевтические методы, а лишь их особые модификации, специально созданные для использования в контролируемых лабораторных условиях (отбор пациентов и терапевтов, использование стандартизованных руководств, ограниченная длительность лечения). Поэтому для подтверждения эффективности психотерапевтических методов в условиях клинической практики и повседневной работы необходимы именно натуралистические исследования. Сформулированная Граве и его коллегами (Grawe et al., 1994) критика психоаналитических эмпирических исследований в этом пункте
[51] слишком поверхностна, ведь только 7 % упомянутых ими исследованных случаев так называемой психодинамической терапии относится к лечению, длившемуся более двух лет. Это относится и к исследованию катамнезов, которые проверяли Граве и его коллеги; в них опять-таки только примерно 7 % учтенных исследованных случаев психодинамической терапии учитывали данные дополнительных (повторных) обследований за более чем двухлетний период.
