Ведущую роль в формировании аддиктивных расстройств играют определенные психологические особенности человека: снижение переносимости трудностей в повседневной жизни, наряду с хорошей переносимостью кризисных ситуаций; скрытый комплекс неполноценности, сочетающийся с внешне проявляемым превосходством; внешняя социабельность, сочетающаяся со страхом перед стойкими эмоциональными контактами; стремление обвинять других; попытки уйти от ответственности в принятии решений; стереотипность поведения; зависимость; тревожность (Короленко, 1991; Красильников, Гирич, 1999). Эти черты в различных сочетаниях встречаются в преморбидном периоде, что позволяет считать их фактором, предрасполагающим к развитию аддикции. Для аддиктов характерно стремление к контролю, эгоцентризм, дуализм мышления, желание произвести ложное впечатление отсутствия проблем и благополучия, ригидность, задержка духовного развития.
К макросоциальным факторам, влияющим на развитие аддиктивного поведения, относятся дезинтеграция общества и нарастание в нем изменений, к которым некоторые члены общества не способны адаптироваться (Ammon, 1998). Среди микросоциальных факторов, способствующих возникновению аддиктивного поведения, выделяют семейные и внесемейные взаимодействия, которые определяют индивидуальные реакции, особенности общения, систему предпочтений индивидуума. Их влияние может быть как конструктивным (поддерживают развитие личности, способствует продуктивному общению, взаимопониманию), так и деструктивным (способствуют фиксации на страхе, комплексе вины и неполноценности). Развитию аддикций способствует такой фактор, как отсутствие четких границ между членами семьи, что приводит к неопределенности круга обязанностей, уходу от ответственности и стремлению избавиться от чувства вины с помощью аддиктивного поведения. Человек в повседневной жизни в любой ситуации стремится к психологическому комфорту, а если это стремление не осуществляется, может появиться та или иная зависимость или «пагубная привычка». В основе практически всех зависимостей лежит внутриличностный конфликт или противоречия, с которыми личность не может справиться, не прибегая к уходу от реальности (Завьялов, 1988). Поэтому зависимость представляет собой личностное нарушение.
Развитие психодинамических теорий аддиктивного поведения отражает всю историю психоаналитического мышления. В современной психодинамической психотерапии представлены три основных направления психоаналитической теории: Эго-психология, берущая свое начало из классической теории психоанализа Фрейда и последующих работ таких авторов, как Якобсон и Гартманн; теория объектных отношений, возникшая из работ представителей Британской школы – Винникотта, Балинта и др.; Я-психология, принципы, которые сформулировал и разработал Хайнц Кохут, исследуя нарциссические расстройства личности (Красноперова, Красноперов, 1998).
Эго-психология рассматривает интрапсихический мир как мир конфликтов. Как и остальные аналитические направления, Эго-психология уделяет особое внимание вопросам развития. Ранняя теория Фрейда, связанная с либидинальными зонами и фазами: оральной, анальной и генитальной, – подчеркивает значение оральной стадии психосексуального развития у аддиктивных пациентов (Фрейд, 1989; Abraham, 1924). В Эго-психологии влечения (либидинальные и агрессивные) – первичны, объектные отношения возникают как вторичные. Иными словами, основной задачей младенца является разрядка напряжения, возникающего под давлением влечений. Напротив, теория объектных отношений утверждает, что влечения появляются в контексте отношений внутри диады «ребенок-мать». Британская школа объектных отношений утверждает, что для полного психоаналитического понимания личности необходимы и теория дефицита, и теория конфликта. Исследования М. Малер (Mahler, 1958) способствовали пониманию патогенеза пограничных состояний, при которых психологический дефицит становится причиной определенной модели поведения. Это имеет прямую связь с проблемой аддикции.
В Я-психологии, разработанной Кохутом (Kohut, 1977), пациент рассматривается как человек, нуждающийся в определенных реакциях со стороны других людей для поддержания самоуважения и целостности Я. Кохут изучал пациентов, которые жаловались на депрессию, чувство пустоты, неудовлетворенность своими отношениями с окружающими. Их самооценка была крайне уязвимой к любым проявлениям неуважения. Будучи детьми, эти люди страдали от неспособности родителей выполнять свои родительские функции, в частности – удовлетворять потребность детей в идеализации родителей. Значение родительских неудач в попытке поддержать самоуважение ребенка, впоследствии уходящего в аддикцию, подчеркивают работы Эдварда Ханзяна (Khantzian, 1990).
По мнению Вурсмера (1987), аддиктивное поведение синонимично понятию тяжелой компульсивности, которая входит в сущность невротического процесса. Куби (Kubie, 1954, 1978) подчеркивает, что визитной карточкой невротического процесса является его компульсивность – ненасытность, автоматичность и бесконечная повторяемость («навязчивые повторения»). Второй критерий заключается в поляризации противоположностей, разделении всех оценок по полюсам: плохое и хорошее, чистое и нечистое, любовь и ненависть – в их крайних проявлениях («критерий полярности»). Близко к этому стоит и третий критерий – чувство абсолютности и глобальности большинства переживаний, требование тотальности эмоционального или когнитивного понимания себя и мира («нарциссизм»). Эти три характеристики являются основными в описании любого невротического процесса. Поэтому, опираясь на связь между аддиктивным поведением и невротическим процессом, при лечении зависимых пациентов можно использовать принципы терапии неврозов (Wurmser, 1982).
По одной из теорий аддиктивная личность – это гедонистический индивидуум, интересующийся только погоней за удовольствием. Но существует и иная точка зрения, утверждающая, что зависимость развивается как результат длительных невротических конфликтов, структурного дефицита, генетической предрасположенности, семейных и культурных условий, а также влияний окружающей среды (Sabsheen, 1978). У каждого человека присутствует ядро аддиктивных процессов, которое проявляется в мягких формах, как пристрастие к еде, табаку, сладостям или кофе. По мнению Savitt (1963), решающее значение, определяющее форму зависимости, играют отношения «мать-дитя», особенности которых на раннем этапе формирования Эго и на этапе последующего созревания способствуют фиксации и поддерживают регрессию.
Представления первых психоаналитиков о том, что все случаи зависимости представляют собой регрессию к оральной стадии психосексуального развития, уступили место иной концепции, согласно которой все случаи аддиктивного поведения имеют защитную и адаптивную функцию. Сегодня многие психоаналитики считают, что главным в аддиктивном поведении является не импульс к саморазрушению, а дефицит адекватной интернализации родительских фигур и нарушение способности к самозащите (Khantzian et al., 1990). Некоторые психоаналитики (Blatt et al., 1984) провели углубленное исследование зависимого поведения, что позволило выделить ряд факторов, вызывающих аддикцию: потребность в контейнировании агрессии, сильное стремление к симбиотическим отношениям с материнской фигурой, желание ослабить депрессию. Аддикты ведут непрестанную борьбу с чувством стыда и вины, с ощущением своей никчемности, с повышенной самокритичностью. Супер-Эго становится для аддиктивной личности суровым мучителем, поэтому карающее Супер-Эго аддикта должно привлекать внимание психотерапевта не меньше, чем карающее Супер-Эго тяжелого невротического пациента (Wursmer, 1987). По мнению Э. Ханзяна, главная причина всех аддиктивных расстройств – это страдания, которые аддикты пытаются облегчить с помощью алкоголя, еды и т. д., отражающие трудности в сфере саморегуляции четырех основных аспектов психологической жизни: чувств, самооценки, взаимоотношений с людьми и заботы о себе. Анализ клинической работы с аддиктивными пациентами свидетельствует о наличии у них серьезных проблем, суть которых в неспособности управлять своими аффектами, поддерживать здоровые отношения с окружающими, а также адаптивно изменять и контролировать свое поведение. Обширная психопатология, включающая в себя выраженную дефицитарность мотивационно-аффективной сферы, неспособность заботиться о себе и контролировать свои импульсы, предопределяет возникновение аддикции (Khantzian, 1978). Аддиктивные пациенты страдают от того, что не чувствуют себя «хорошими» и поэтому неспособны удовлетворить свои потребности, они мечутся между самопожертвованием и эгоцентризмом, где требовательность быстро сменяется презрительным отвержением помощи и отказом признать свою потребность.
