С психодинамической точки зрения переедание объясняется как защита от негативных, в особенности от депрессивно окрашенных, эмоций и страха.
Для пищевых аддиктов характерны внутренняя задерганность, апатически-мрачное отчаяние и уход в одиночество. Процесс принятия пищи временно освобождает их от депрессии. Они чувствуют себя несовершенными, ранимыми, несостоятельными. Переедание, снижение активности и, как результат, избыточный вес дают им защиту от глубокого чувства недостаточности: став массивным и внушительным, человек с ожирением кажется себе более сильным и защищенным. В отдельных случаях наблюдается отчетливая связь появления и усиления тяги к еде с какой-то фрустрацией. За счет регрессивного отождествления любви и питания человек с избыточным весом утешает себя едой за отсутствие любви к себе.
Клинико-катамнестический метод выявляет у таких людей значительную частоту стрессов в личных и семейных отношениях, т. е. сфера межличностного взаимодействия для них проблематична. У них наблюдается повышенная сенситивность в отношении межличностных конфликтов.
Больные с ожирением страдают устойчивой тревожностью, которая тут представляет базальное психическое свойство, предрасполагающее к повышенной чувствительности к стрессам. Ситуативная (реактивная) тревога достигает по степени выраженности невротического уровня. Отличительной особенностью психологической защиты у таких больных является преобладание такого механизма, как реактивное образование (гиперкомпенсация). При этом человек предотвращает осознание неприятных или неприемлемых мыслей и чувств путем преувеличенного развития противоположных стремлений. Происходит как бы трансформация внутренних импульсов в их кажущуюся противоположность. Для больных также типичны незрелые механизмы психологической защиты: проекция негативных чувств, в частности агрессии, на окружающих и регрессия – переход к инфантильным формам реагирования, ограничению возможностей альтернативного поведения.
Нервная анорексия. Термином «анорексия» определяется возникающее в пубертатном периоде (почти исключительно у девочек) болезненное состояние, связанное с желанием похудеть и стать изящной.
Впервые формализованные диагностические критерии нервной анорексии были предложены в 1970 году. В настоящее время в пересмотренном варианте третьего издания «Диагностического руководства Американской психиатрической ассоциации» (DSM – 3R) диагностика нервной анорексии базируется на следующих клинических признаках: 1) отказ поддерживать вес на уровне минимальной нормы с учетом возраста и пола, вес тела сохраняется на уровне как минимум на 15 % ниже ожидаемого; 2) выраженный страх прибавки веса или ожирения, даже при дефиците веса; 3) нарушение образа тела, при котором масса, размеры, форма тела или его отдельных частей кажутся «жирными» даже при дефиците веса; 4) у женщин аменорея в течение 3 последующих циклов. В МКБ-10 диагноз нервной анорексии ставится на основе следующих признаков: 1) вес тела сохраняется на уровне как минимум 15 % ниже ожидаемого; 2) потеря веса достигается за счет избегания пищи, которая «полнит», и одного или более приемов из перечисленных ниже: вызывание рвоты, прием слабительных, чрезмерные гимнастические упражнения, использование средств, подавляющих аппетит, и диуретиков; 3) искажение образа тела принимает специфическую психопатологическую форму, при которой ужас перед ожирением сохраняется в качестве навязчивой или сверхценной идеи; 4) общее эндокринное расстройство, включающее ось гипоталамус – гипофиз – половые железы и проявляющееся у женщин аменореей, а у мужчин потерей полового влечения и потенции; 5) при начале в препубертатном возрасте проявления пубертатного периода задерживаются или даже не наблюдаются.
Исследования картины личности при анорексии приведены во многих работах (Probst, 1997; Bulik et al., 1999; Strober, 1991; Casper, 1990; Heinberg, 1997; Wichstrom, 1995; Jager et al., 1991; Leon et al., 1995; Nagel, Jones, 1992).
При хронической анорексии существует страх, который можно назвать фобическим, относительно еды, увеличения массы тела и достижения средних показателей, необходимых для сохранения здоровья. Первичных соматических или гормональных нарушений обычно не обнаруживается. В основе этого нарушения лежит неосознанный подростковый конфликт развития и нереалистичная установка в отношении собственного соматического состояния.
Девушки с анорексией психологически не готовы к своей зрелости. Они переживают физическое созревание, прежде всего менструации и рост молочных желез, как подготовку к исполнению женской роли, считая ее чуждой для себя. Нередко это приводит к амбивалентности в отношении полового созревания у девушек (реже – у юношей), проявляющейся в характерном для пубертатного периода стремлении вести аскетический образ жизни, причем молодые люди внутренне и внешне дистанцируются от половых ролей и интенсивно ищут другие занятия.
Личностная предрасположенность к анорексии проявляется в особенностях интеллектуального развития и ранимости в эмоциональной сфере. В анамнезе прослеживается повышенная чувствительность и недостаточная контактность, хотя девочки ничем не привлекают к себе внимания. У больных анорексией женщин чаще наблюдаются черты шизоидной личности. Во многих случаях еще до начала болезни обнаруживаются аутистические установки и социальная изоляция. В процессе развития болезни преобладают все более тяжелые, сходные с бредом, шизоидные аутистические явления.
Больные часто являются единственными дочерьми, имеют братьев и сообщают о чувстве неполноценности относительно последних (Jores, 1976). Часто они производят впечатление внешне социально компенсированных, добросовестных и послушных вплоть до полной подчиняемости. При этом они, как правило, обладают высоким интеллектом и являются блестящими учениками. Их интересы духовны, идеалы аскетичны, трудоспособность и активность в деятельности высоки.
Провоцирующей ситуацией для нарушенного пищевого поведения нередко является первый эротический опыт, который больные не могут переработать и переживают как угрозу; иногда это соперничество с братьями и страх расставания, который может активироваться вследствие смерти членов семьи, развода или ухода братьев из родительского гнезда. Психодинамический процесс определяется амбивалентным конфликтом близости/дистанции с матерью: пациенты стремятся к близости и одновременно ее боятся (Ziolko, 1985). С одной стороны, они направляют на себя агрессию, в качестве наказания за желание расстаться с матерью, воспринимаемое как «предательство». С другой стороны, отказ от пищи представляет собой попытку достижения любовной заботы или разозлить других членов семьи, в т. ч. мать, и с помощью пищевого поведения установить над ними контроль. И на самом деле, во многих семьях с анорексией пищевое поведение пациентов является всепоглощающей темой, источником негативных реакций.
При нервной анорексии оральная агрессивность подавляется; Я пытается утвердиться и поднять свою ценность путем отрицания и отвержения всех оральных побуждений. Тут можно говорить о моносимптоматическом психозе, который ограничивается тотально доминирующим представлением о том, что собственное тело должно быть уничтожено путем отвержения всех оральных устремлений (Selvini-Palazzoli et al., 1977; Selvini-Palazzoli, 1975). Нервную анорексию называют хронической формой самоубийства (Clauser, 1967).
