С психодинамической точки зрения отказ от пищи можно понимать также как защиту от всего инстинктивно-телесного, при этом главная защита касается орального уровня. Навязчивое похудание часто интерпретируется как бегство от женственности, и в действительности отказ от пищи воспринимается как успех, когда он препятствует развитию женских форм. Отказ от пищи служит также символической защитой от страха беременности, так, многие пациентки обосновывают свое пищевое поведение тем, что «ни в коем случае не хотят иметь толстый живот». Нервная анорексия является, однако, не только борьбой против сексуальности. Это также попытка защититься от взросления в целом из-за чувства бессилия перед ожиданиями мира взрослых.
В дополнение к индивидуальной психодинамике, большое значение для диагностики и терапии имеет сфера отношений в семьях больных. В такой семье часто царит перфекционизм, тщеславие и ориентированность на социальный успех; для нее характерен идеал самопожертвования (Wirsching, Stierlin, 1982). Процесс взаимодействия определяют контроль, стремление к гармонизации и гиперопека. Эмоциональные конфликты отрицаются, адекватные способы решения конфликтов не вырабатываются. Вследствие этого атмосфера в семье постоянно напряженная, однако внешнему миру демонстрируется картина согласия и гармонии. Для семьи характерны вязкость, чрезмерная заботливость, избегание конфликтов, ригидность и вовлеченность детей в родительские конфликты. Симптоматику анорексии можно понимать как борьбу за власть дочери с родителями в рамках чрезмерно связанных отношений, причем собственное тело представляет для девушки последнюю сферу, дающую возможность поставить границы требованиям родителей и сохранить сколько-то автономии (Minuchin, 1977; Minuchin et al.,1983). В такой семье каждый стремится навязать другому собственное определение отношений, другой же, в свою очередь, отвергает навязываемое определение. Никто в семье не готов открыто взяться за руководство и принимать решения от собственного имени. Открытые союзы между двумя членами семьи немыслимы. Коалиции, пересекающие границы поколений, на вербальном уровне отрицаются. За фасадом супружеского согласия и гармонии живет глубокое обоюдное разочарование, которое, однако, никогда не признается открыто (Selvini-Palazzoli et al., 1977).
В целом в семьях часто доминирует женский авторитет, будь это мать или бабушка. Отцы находятся по большей части вне эмоционального поля, так как матери их скрыто или явно подавляют. Это снижает ценность отца в глазах семьи, из-за чего отец еще больше увеличивает дистанцию, а это дает матери простор для доминирования.
Девушки с истерическими и депрессивными чертами личности имеют относительно лучший прогноз, чем девушки с выражением шизоидной структуры личности. Готовность к установлению психотерапевтических отношений и способность анализировать прошлые и возможные конфликты относят к благоприятным прогностическим критериям.
Термином булимия (бычий голод) обозначают навязчивый прием пищи, сопровождающийся стремлением затем вызвать у себя рвоту или дефекацию (Drewnowski et al., 1994). В настоящее время диагностические критерии нервной булимии по МКБ-10 (F50.2) включают следующие признаки: 1) повторяющиеся приступы переедания (быстрого поглощения большого количества пищи за краткий период времени); 2) чувство потери контроля над поведением во время приступа; 3) для предотвращения прибавки в весе больные постоянно используют самоиндуцированные рвоты, слабительные или мочегонные, жесткие диетические ограничения или голодание, физические нагрузки; 4) среднее количество приступов переедания не менее 2 в неделю в течение трех месяцев; 5) постоянная чрезмерная обеспокоенность формами и весом тела.
Как и нервная анорексия, булимия проявляется преимущественно у женщин. Ведущая симптоматика заболевания состоит в:
● частом появлении ограниченных во времени приступов переедания;
● попытках контролировать вес с помощью рвоты или слабительных.
Больные булимией внешне благополучны: у них идеальная фигура, они успешны и активны. Превосходный фасад скрывает, однако, крайне низкую самооценку. Они постоянно спрашивают себя, чего от них ожидают окружающие, правильно ли они ведут себя. Они стремятся к большему успеху и часто путают любовь, которой они добиваются, с признанием.
Многие исследователи считают, что причиной булимии является дефицит уверенности в себе. Исследование больных, страдающих булимией, с помощью различных методов показало, что дефицит уверенности в себе тут связан с когнитивными, а не поведенческими нарушениями (Mizes J. Scott, 1989). Выдвинута гипотеза о том, что булимию частично можно объяснить когнитивными нарушениями, в частности недостаточным самоконтролем и недостатком чувствительности к сигналам насыщения (Pendleton et al., 1990). Исследования подтвердили, что пациентки с булимическими расстройствами обладают худшим самоконтролем и меньшей чувствительностью к сигналам насыщения, однако лишь в том случае, если нарушается способность к концентрации внимания (Heilbrun, Worobow, 1991).
В последние годы возник интерес к проблеме связи между булимией и личностными нарушениями (Mauro, Santonastaso, 1992). Основанием для постановки этой проблемы послужили клинические данные о распространенности у больных нервной булимией таких явлений, как импульсивность, эмоциональная лабильность, суицидальные попытки.
В связи с данными о значительном преобладании женщин среди страдающих булимией выдвинута гипотеза, что риск развития булимии определяется женской половой идентичностью (B. Kligenspor, 1994). Причем, женщины с булимией обычно характеризуются традиционно женской половой идентификацией, в то время как маскулинность женщины снижает риск возникновения булимии.
Семейная атмосфера может влиять на развитие булимии (McNamara, Loveman, 1990). Сравнивались представления женщин, больных булимией и не склонных к булимии, в своей семье. Обнаружено, что первые воспринимают свою семью как менее благополучную по сравнению со второй группой обследованных. Страдающие булимией говорили о неконструктивности отношений в семье, повышенной эмоциональной вовлеченности ее членов в дела друг друга, сочетающейся со сниженной способностью к адекватному эмоциональному реагированию, сниженным уровнем вербального взаимодействия в семье.
Переедание у больных нервной булимией возникает в ситуациях тревоги, напряженности, в состоянии дисфории. Хотя больным часто удается удерживать свой вес в пределах нормы, им кажется, что они не соответствуют собственным стандартам и ожиданиям окружающих. Для больных булимией характерны плохая социальная адаптация, недостаточный самоконтроль, зависимость от других, нарушение полоролевого поведения. От 35 до 78 % (по разным данным) таких пациентов страдают депрессией.
Выделяют четыре типа нервной булимии: демонстративная, обсессивно-ритуалистическая, мотивированная желанием достичь сексуальной привлекательности, мазохистская (Hall et al., 1992). Демонстративная булимия составляет 9 % от всех случаев заболевания. Страдающие этой формой болезни относительно моложе. Нарушения пищевого поведения в этом случае сопровождаются проявлениями девиантного поведения, демонстративными и импульсивными поступками, для этой группы больных характерны нарушения отношений с родителями, неблагополучные семейные отношения, относительно низкий интеллектуальный уровень, сниженный самоконтроль. Обсессивно-ритуалистическая нервная булимия составляет 2 % от всех случаев заболевания. Для этой группы характерен сохранный интеллект при выраженных эмоциональных нарушениях. В 3 % случаев мотивом булимии является желание достичь сексуальной привлекательности. Для этой группы характерно сексуальное насилие, пережитое в детстве. Большинство больных данной группы страдают пограничными личностными расстройствами. Больные мазохистского типа стремятся причинить себе максимально возможные страдания, применяя слабительные и вызывая рвоту. Это часто «хорошие дети», стремящиеся соответствовать ожиданиям родителей, спортсмены, отдающие много сил тренировкам, изолированные от сверстников. Для них характерны переживание вины, чрезмерный самоконтроль, избегание близких эмоциональных отношений.
