В сумме, здесь можно сказать следующее. Большинство осложнений грыж, как мы могли заметить, развивается постепенно, с течением времени. Допустим, острое ущемление грыжи по разным причинам, но в одинаковой степени вероятно как сразу после ее появления, так и в любой момент ее дальнейшего существования. Однако уже воспаление, заращение и злокачественное перерождение относятся к процессам, наступающим мгновенно в исключительных случаях – случаях крайнего личного невезения.
А 98 % сценариев здесь связано с нашим собственным длительным, упорным нежеланием признать очевидное – что у нас проблема, которая сама собой никуда не исчезнет, прочно обосновалась на своем месте и готова разрастаться дальше. Реже осложнения грыж оказываются связаны с тем, что мы об их наличии и не подозреваем. Иногда многолетнее присутствие грыжи связано с нашим собственным патологическим невниманием к периодическим болям и спазмам всегда в одной и той же области. Да, регулярно возникающие боли в одном и том же месте должны, по идее, настораживать, но со многими людьми этого почему-то не происходит. Возможно, в силу особенностей характера, воспитания, графика работы…
Впрочем, нередко встречаются и скрытые, словно саркома, грыжи. Из их числа небольшие дефекты брюшины или мышц, при которых орган занимает ненормальное положение, его работа нарушается, хотя не полностью, а ущемления незначительны или вовсе отсутствуют. Тогда общая, скажем так, смазанная картина симптомов, их слабая выраженность и неоднородность и впрямь могут создавать впечатление лишь неясного недомогания. Так или иначе, иногда грыжи долгое время ничем не лечатся потому, что ничем не выдают своего присутствия. И в таких случаях возникает реальная опасность очень серьезных осложнений, вплоть до летального исхода. В основном потому, что начало таких осложнений по симптомам определить иногда невозможно (рак), а иногда – очень тяжело (воспаление, особенно вялотекущее).
Глава vi. Лечение грыж живота
Скажем сразу и честно, что грыжа лечится только одним способом – хирургическим. Это правило касается всех грыж без исключения – наружных, внутренних, травматических, врожденных и даже возникших из-за рубцевания после предыдущей операции. Но для каждого случая операция, разумеется, планируется отдельно, с учетом всех индивидуальных особенностей.
С другой стороны, у всех операций по поводу грыжи (научный термин – герниотомия) немало общих мест. В принципе, список преследуемых хирургом целей здесь прозрачен, как стекло. В первую очередь врачу требуется добраться до самого выпавшего органа и вернуть его на место. Если в тканях органа имеются серьезные патологические процессы (травматический некроз и отторжение), принимается решение об удалении задетого участка – если это возможно, разумеется. Впрочем, если налицо некроз, а пораженный им участок слишком велик для удаления (или операции на данном органе вообще проблематичны), дальнейшие события пациенту, вероятнее всего, уже не важны. При наличии неоперабельных участков некроза смертность от грыжи составляет более 95 %. Как мы и сказали выше, ущемление с омертвением тканей является летальным осложнением многих грыж…
Ну а пока до этого не дошло, врач осматривает подвергшийся грыжевому выпадению орган, его состояние, делает все, что может, для его улучшения, и переходит к брюшине. Как правило, брюшину приходится частично усечь. Во-первых, потому, что в области выпадения она наверняка имела или образовала карман из лишней ткани – ведь ее растяжимость очень высока. А во-вторых, брюшина восстанавливается легко, потому ее натяжение позволит врачу достичь сразу двух целей. Первая состоит в появлении возможности надежнее «опереть» орган о брюшину, чтобы она быстрее срослась с его стенкой, как и положено в норме. А вторая заключается в естественном (или очень схожем с естественным) уменьшении давления на послеоперационный шов в этом месте. К тому же брюшина в месте ее выхода в грыжевой карман часто бывает сильно изменена, сращена с карманом, уплотнена, с признаками травмы и пр. Так что для почти непременной резекции куска этой соединительной ткани есть масса веских причин.
Когда пройден и слой брюшины, наступает очередь мышц – главной проблемы во всей этой истории. Попытки побороть дегенерацию их волокон в этом месте составляют все, к чему в конечном счете стремится и хирург, и пациент. В принципе, чаще всего врач удаляет все измененные, отвердевшие, образующие грыжевые ворота ткани и сшивает получившуюся «прореху». Во всяком случае, именно так медицина поступала с грыжами вплоть до середины ХХ века. Недостаток метода мы уже вполне способны угадать и сами. Конечно же, это риск усугубления, ускорения, закрепления дегенеративных процессов – сначала в данной области, а потом и вдоль всего волокна.
Как уже было отмечено, мышцы являются тканью одновременно и весьма неприхотливой, и довольно-таки капризной. Все зависит от условий существования, которые мы им обеспечиваем. Неприхотливы они потому, что:
• на эффективности их работы не сказывается температура окружающей среды;
• продолжительность и величина приходящихся на них нагрузок начинает сказываться на их состоянии далеко не сразу, а спустя несколько месяцев регулярной работы в условиях одного и того же типа;
• они обладают неограниченным потенциалом к восстановлению после травм. Ведь изо всех тканей тела только мышцы «оснащены» механизмом гиперкомпенсации. Это сложное слово на практике означает, что на месте каждой погибшей при нагрузках мышечной клетки вырастает не одна, а несколько новых, молодых.
Оборотная сторона медали выглядит чуть менее оптимистичной. Да, потенциал к регенерации у мышц от природы немалый. Но это касается только регенерации на клеточном уровне. То есть мышцы быстро увеличивают массу своих волокон после ее потери из-за физических нагрузок. И охотно срастаются после массированных травм. Но далее этого дело не идет. Волокно, от которого по каким-то причинам был отрезан кусок, потерянный объем и структуру уже не восстановит. Хотя при правильном подходе оно легко восстановит прежнюю силу. Наименее совместимая с мышечными ткань – это рубцовая. К сожалению, появление в пределах мышечного волокна очага рубцевания нарушает его работу кардинально.
При каждом сокращении такая мышца фактически травмирует сама себя. Причину мы уже объяснили выше: рубцовая ткань мало поддается растяжению, так как основное ее свойство – высокая жесткость. Но здоровое волокно весьма эластично, и именно эластичность служит залогом его правильной работы. Вокруг рубцовой ткани возникают множественные новые микротравмы. Они сосредоточены там, где надрывается от чрезмерного натяжения волокно, часть которого тянется легко, а часть – не тянется совсем. Эти «перекосы» в свойствах волокна на разных участках и создают условия для появления повреждений там, где при других обстоятельствах они бы точно не возникли. А каждый участок более или менее заметного/постоянного повреждения восстанавливается путем нового рубцевания.
Отсюда и все краеугольные проблемы в ушивке грыж. В большинстве случаев грыжа уже появляется в волокне, подвергшемся травме – в том числе хирургической. И здесь совершенно неважно, порвали ли мы его при попытке поставить мировой рекорд по взятому весу, добились ли замещения мышечных клеток жиром или продемонстрировали недюжинную изобретательность, выбрав метод пооригинальнее. Главное, что состояние волокон на сантиметры вокруг грыжи оставляет желать лучшего уже на момент операции. А тут еще хирург с его попытками не только слишком сильно натянуть волокно, но и вдобавок «простегать» его, словно одеяло…
